Prof. Yusuf Yıldırım

I- SIKLIK & RİSK FAKTÖRLERİ

II- TARAMA & ERKEN TANI 

III- PATOLOJİ & BİYOLOJİ

IV- SEMPTOM & BULGULAR

V- TANI

VI- EVRELER

VII- TEDAVİ

      A- PRİMER (İLK TEŞHİS) HASTALIKTA

      B- TEKRARLAYAN (NÜKS) HASTALIKTA

VIII- TEDAVİ SONRASI TAKİP VE YAŞAM 

IX- SEYİR & PROGNOZ

X- ÖNLEME & RİSK AZALTILMASI

*****

I-SIKLIK & RİSK FAKTÖRLERİ

Over (yumurtalık) kanseri en sık over yüzeyini döşeyen (epitel) hücrelerden kaynaklanır ve Epitelyal Over Kanseri (EOK) olarak adlandırılır (“kanser” terimi, genel olarak herhangi bir organdan kaynaklanan kötü huylu tümörleri ifade eder). Over yüzey epiteli ile devamındaki periton ve tüpler embriyolojik olarak ortak kökene sahip olup; periton ve tüplerden gelişen kanserler de over kanseri ile benzer özelliklere sahiptirler ve benzer şekilde tedavi edilirler.

Over kanseri kadın kanserlerinin yaklaşık %3’ünü oluşturmasına rağmen kadınlarda kanser nedenli ölümlerde üst sıralarda yer almaktadır (akciğer, meme, kolorektal ve pankreas kanserlerinin ardından). Toplumdaki sıklığı ortalama 100.000’de 12.5 civarında olup bu oran yaşa göre değişmektedir; 20 yaşın altında 100.000’de 0.7 iken, 75 yaş ve üzerinde 100.000’de 55’dir.

Genel populasyon dikkate alındığında yaşam boyu over kanseri gelişme riski yaklaşık %1.5 (1/70)’dir. Fakat bazı kişilerde risk daha fazladır. Over kanseri gelişimi için en önemli risk faktörleri aile öyküsü ve ilişkili genetik sendromlar (herediter kanser sendromları)’dır. Herhangi bir genetik sendrom (gen mutasyonu) öyküsü olmadan da yakın akrabalarda over kanseri öyküsünün bulunması yaşam boyu riski yaklaşık 4-5 kat artırmaktadır.

Over kanseri ile ilişkili olduğu bilinen 2 genetik (herediter) kanser sendromu vardır; (1)-Herediter meme-over kanseri (HMOK) sendromu, ve (2)-Herediter nonpolipozis kolorektal kanser (HNPKK ya da Lynch) sendromu. HMOK sendromu, genel toplumda 500 kadında bir (Ashkenazi’lerde ise 1/40 oranında) rastlanan “otozomal dominant (baskın)” geçişli bir mutasyon sonucudur. Yani; ebeveynlerden birinde mutasyon varsa doğan her iki çocuktan birinde bu mutasyon olacaktır. Diğer bir deyişle; doğan her çocuğun bu mutasyona sahip olma riski %50’dir. Bu mutasyon DNA onarımıyla ilgili genler olan BRCA1 ve BRCA2 genlerini ilgilendirmekte ve sık görülen mutasyon tipleri toplumlara göre değişmektedir. BRCA gen mutasyonları tüm over kanserlerinden değil olguların sadece %10-15’inden sorumlu tutulmaktadır. Bu mutasyon taşıyıcılarının tamamı kansere yakalanmamakla birlikte özellikle BRCA1 mutasyon taşıyıcılarında belirgin (%45-50 civarı) bir over kanserine yakalanma riski vardır. BRCA2 mutasyon taşıyıcılarında risk daha düşük olup %15-20 civarındadır. BRCA mutasyon zemininde gelişen over kanserleri genetik olmayan over kanserlerine göre daha erken yaşlarda görülme (özellikle de BRCA1 ile ilgili olanlar), “high-grade (yüksek dereceli) seröz tümör” tipinde olma ve p53 geninde fonksiyon bozukluğuna sahip olma özelliğindedirler. BRCA mutasyonuna sahip kişilerde over kanserine ek olarak meme, pankreas ve erkeklerde ayrıca prostat kanseri gibi başka kanserlerin artmış riski de mevcuttur. Lynch sendromunda ise yaşam boyu over kanseri riski %12 civarında olup; bu kişiler aynı zamanda artmış kolon (kalın barsak), endometrium (rahim) (%60) ve meme kanseri gelişme riski ile karşı karşıyadırlar. 

Aile öyküsü ve genetik sendromların dışında over kanseri ile ilişkili daha zayıf çeşitli risk faktörleri bildirilmiştir. Yaş bilinen bir risk faktörüdür ve over kanseri genellikle 50 yaş sonrasında ortaya çıkmaktadır. Erken menarş (ilk adet), geç menopoz, doğum yapmama (nulliparite) veya az doğum, geç yaşta doğum, emzirmeme, infertilite (kısırlık), fertilite (doğurganlık artırıcı) ilaçlarının kullanımı, 5 yıldan daha uzun süre HRT (hormon tedavisi), yüksek yağ içerikli beslenme ve sedanter (durağan) yaşam bilinen risk faktörleridir. Ayrıca çeşitli jinekolojik hastalıklar (ör: kronik endometriozis ve Polikistik over rahatsızlığı) da over kanseri gelişimi için zemin oluşturabilir. Daha önceleri bir risk faktörü olduğu düşünülen “pudra kullanımı” ile over kanseri arasında günümüzde anlamlı bir ilişki kurulmamaktadır. Sigara, diyabet, obesite ve alkolün rolü ise tam olarak bilinmemektedir.

II-TARAMA & ERKEN TANI 

Günümüzde over kanseri için genel populasyonda rutin bir tarama önerilmiyor. Çünkü eldeki tarama araçları (pelvik/genital muayene, vajinal ultrason, CA125 testi) over kanserini klinik bulgu vermeden önceki aşamada yakalamada yeterince başarılı değillerdir. Over kanserini dışlayamazlar ve yalancı pozitif test oranları yüksektir ve bu durum da gereksiz cerrahi işlemlere neden olmaktadır. Ayrıca over kanserinin toplumdaki insidansının (sıklığının) yukarıda da bahsedildiği üzere çok düşük olması (yaklaşık 100.000’de 12.5) da taramayı “güç” ve “maliyet-etkinliğini düşük” hale getirmektedir. İngiltere’de yapılan bir çalışmada yüksek riskli hastalarda yıllık transvajinal ultrason (TVUS) ve kan CA125 testi kombinasyonu over, tüp ve primer periton kanserleri için %89.4 hassasiyet, %99.8 özgüllük ve %43.3 pozitif öngörülükte bulunmuştur ve bu bulgular yüksek riskli populasyonda ikili test ile taramanın etkili olabileceğini göstermektedir. Bir Amerikan kuruluşu olan USPSTF (The US Preventive Services Task Force) rutin tarama önermemekte, sadece aile öyküsü olanlarda BRCA testi önermektedir. NCCN (Amerikan Ulusal Kapsamlı Kanser Ağı) da sadece BRCA mutasyonlu kadınlarda (eğer koruyucu cerrahiyi kabul etmiyorlarsa) tarama önermektedir (TVUS ve CA125 testi ile menstruel döngünün 1-10.günleri arasında). NCCN, bu grup hastalarda taramanın 35 yaşında (veya ailedeki over kanseri vakasının görüldüğü yaştan 5-10 yıl daha erken yaşta başlanacak şekilde) başlatılmasını ve 6 ayda bir yapılmasını önermektedir. Lynch (HNPKK) sendromlu olgulara ise yıllık TVUS ile tarama önermektedir.

Biz over kanseri için “risk-temelli tarama” yaklaşımını benimsemekteyiz ve hastalarımıza da bu doğrultuda önerilerde bulunmaktayız. Buna göre;

Kategori I: Normal popülasyonu tanımlar (risk %1.5) ve bu kategoriye rutin tarama önerilmez

Kategori II: Hafif (3 kattan daha az) artmış risk kategorisidir. 40 yaş sonrası meme kanserine yakalanmış olanlar, kısırlık ya da IVF (tüp bebek uygulaması) hikayesi olanlar, menopoz sonrası hormon tedavisi görmüş olanlar ve uzun süreli endometriozis (çikolata kisti hastalığı) rahatsızlığı bulunanlar bu grubu oluştururlar. Bu kategoride tarama tartışmalı bir konu olup bireysel olarak karar vermek uygun olacaktır.

Kategori III: Orta derecede (3-6 kat) artmış riski ifade eder. Örnekler: 40 yaş öncesinde meme kanseri geçirmiş olmak, Ashkenazi etnik kökenine sahip olmak, birinci derece akrabalarda herhangi bir yaşta over kanseri olması ya da iki veya daha fazla kişide meme kanseri olması ya da iki taraflı (iki memeyi birden tutan) meme kanserinin olması , ikinci derecede akrabalardan herhangi bir yaşta iki ya da daha fazla kişide over kanseri olması, ikinci derece akrabalarda 50 yaşından önce iki veya daha fazla kişide meme kanseri olması, birinci veya ikinci derece akrabalarda en az bir kişide meme ve over kanserinin birlikte olması veya erkek bir birinci veya ikinci derece akrabada meme kanseri olması. Biz bu grup bireylere yıllık muayene, vajinal ultrason ve Ca125 kan testi ile tarama önermekteyiz.

Kategori IV: İleri derecede (6-40 kat) artmış risk. Mutasyon taşıyıcılarının yer aldığı kategori olup biz bu kategorideki kadınlara esasen profilaktik (koruyucu) cerrahi önermekteyiz. Koruyucu cerrahiyi kabul etmeyen hastalarımıza ise 6 ay aralarla tarama önermekte ve uygulamaktayız.   

III-PATOLOJİ & BİYOLOJİ

Yukarıda bahsedildiği üzere over kanserine yatkınlık yaratan çeşitli risk faktörleri bilinmesine rağmen over kanserinin tam olarak neden geliştiği açık değildir. Bunun için öne sürülen üç hipotez mevcuttur: kesintisiz ovulasyon (yumurtlama) hipotezi, gonadotropin (uyarılma) hipotezi ve inflamasyon (iltihap) hipotezi. Bu hipotezler aynı zamanda çeşitli risk faktörlerinin ne şekilde etki gösterdiğini de açıklamaya yöneliktir. Overyan karsinogenez (tümör oluşumu)’nda olasılıkla birden çok mekanizma ve yolak yer almaktadır.

Over kanserlerinin %85’i epitel hücrelerinden, %10’u germ hücrelerinden, %4’ü stromal hücrelerden ve %1’i de mezenşimal hücrelerden kaynaklanır. Yazımızın başında da belirttiğimiz gibi over yüzeyini döşeyen (epitel) hücrelerden kaynaklanan kanserlere Epitelyal Over Kanseri (EOK) denmektedir ve farklı bir ifade kullanmadan tek başına “over kanseri” şeklindeki ifade ile çoğunlukla bu tip tümörler kastedilir. Epitelyal tümörlerin kendi içinde 8 alt grubu vardır: seröz (en sık), endometrioid, müsinöz, clear-cell, transisyonel, squamoz, mikst, undiferansiye. Malign epitelyal tümörlerin (yani epitelyal over kanserlerinin) %15’lik kısmını “borderline” (düşük malign potansiyelli) dediğimiz tümörler oluşturur. Bu arada yeri gelmişken tümör bilimindeki “benign”, “borderline” ve “malign” terimlerininin ne anlama geldiğini belirtelim. “Benign” iyi huylu (selim) demektir, “malign” ya da “invaziv” kötü huylu (kanser) demektir, “borderline” ise sınırda bir durumu ifade eder. Borderline over tümörleri (BOT) de klinik pratikte esasen over kanseri başlığı altında incelenmekle birlikte bunların tedavi sonuçları klasik (yani malign ya da invaziv diye adlandırılan) over kanserlerinkine göre çok daha yüz güldürücüdür.

Germ hücreli tümörler (ör; Disgerminom, Yolk-sac tümörü, İmmatür teratom vb.) genellikle çocukluk, ergenlik ve genç erişkinlik döneminde ortaya çıkarlar, hızlı büyürler ve genellikle tek taraflıdırlar.

Stromal tümörler (Ör; Granüloza hücreli tümör, Sertoli-leyding hücreli tümör vb.) embriyonik gonadın cinsiyet kordonlarından kaynaklanırlar ve anormal hormon salımına bağlı problemlere (ör; anormal vajinal kanama, rahimiçi kalınlaşma, endometrium/rahim kanseri, erkek tipi vücut gelişimi vb.) neden olabilirler.

Mezenşimal tümörler ise overe özgü tümörler olmayıp mikst tipte (MMMT: Malign Mikst Mullerian Tümör) veya sarkom tipindedirler. Bunlar over tümörlerinin nadir fakat agresif tipidir.

Overdeki tümör bazen diğer organlardan (sıklıkla barsak, mide, meme ve pankreastan) overe sıçramış bir tömür olarak ortaya çıkabilir. Bunlara overin sekonder (ikincil) tümörleri adı verilir ve genellikle iki taraflı sert kitleler şeklinde ya da karın zarında yaygın hastalığın bir parçası olarak karşımıza çıkarlar.

Diğer birçok tümör tipinde olduğu gibi over tümörlerinde de biyolojik davranışı (habaset derecesini) belirleyen üç temel faktör vardr. Bunlar; (1) tümörün histolojik (hücresel) tipi, (2) tümörün “grade” olarak ifade edilen derecesi (derece 1’den derece 3’e kadar farklılaşma düzeyi), (3) tümör hücrelerindeki mutasyonlar ve bunlarla ilişkili çeşitli proliferasyon (hücre çoğalma) markerları.

Bir takım patolojik, klinik ve moleküler bilgiler doğrultusunda over kanserleri Tip1 ve Tip2 over kanserleri olarak da sınıflandırılabilmektedirler:

Tip 1 over kanserleri: Bunlar seröz (low-grade), endometrioid ve müsinöz hücresel tiplerinde olurlar ve düşük dereceli (grade 1/2) tümörlerdir. Çoğunlukla BRCA, PTEN, TP53, Ras mutasyonları ya da aşırı DNA kopyası eşlik etmez bunlara. “invaziv/malign” aşamadan önce bir “borderline” aşaması olabilir bu tümörlerin. Klinik olarak daha hafif ve daha az agresif seyirli olmalarına karşın “platin” grubu kemoterapi ilaçlarına iyi yanıt vermeme özellikleri (platin direnci) bu tümörlerin olumsuz yanıdır.

Tip 2 over kanserleri: Hücre tipi olarak high-grade seröz, clear cell (şeffaf/berrak hücreli) ve undiferansiye tümörler bu grupta yer alırlar. Bu tümörler yüksek dereceli (grade 3) olarak değerlendirilir. Çoğunlukla “de novo gelişim” diye adlandırdığımız direkt invaziv aşamadan hastalık başlangıcı vardır (yani “borderline” bi aşamayı takip etmezler). Mutasyonlar sıktır. Çoğunlukla hızlı gelişen ve gürültülü bir klinik tabloya neden olurlar. Bu olumsuzluklara karşın kemoterapiye hızlı cevap verme özelliğine (platin duyarlı) sahiptir Tip 2 over kanserleri.

IV-SEMPTOM & BULGULAR

Erken dönemlerde uyarıcı semptomların (belirtilerin) yokluğu veya azlığı nedeniyle epitelyal over kanserli olguların neredeyse %80’i Evre III/IV hastalık olarak teşhis edilmektedir. Fakat tipik (malign/invaziv) epitelyal over kanserlerinin aksine Borderline Over Tümörleri’nin %80’i Evre I’de yakalanmaktadır.

Altı aydan uzun süren mide-barsak problemleri over kanseri açısından kuşku yaratmalıdır. Pelvik ve abdominal ağrı (karın ağrısı) sık rastlanan semptomlardandır. Eşlik eden başka semptomlar da olabilir. Fakat tek bir abdominal (karın), üriner (idrar) veya jinekolojik semptom over kanseri için yeterince spesifik olmadığından “semptom indeksi” kullanan bazı çalışmalar olmuştur. Bu çalışmaların birinde 6 semptomdan birinin (pelvik ağrı, abdominal ağrı, artmış karın boyutu, karında gerginlik, yeme güçlüğü, erken doyma) her ayın 12 gününden uzun süre (1 yıldan daha kısa süredir olmak koşuluyla) bulunması erken evre over kanseri için %55, ileri evre over kanseri için ise %80 duyarlılıkta bulunmuştur.

Over kanseri semptomları (belirtileri):

• Bulantı, kusma

• Kabızlık, diyare

• Pelvik ağrı, karın ağrısı
• Karında şişlik, gerginlik veya kitle hissedilmesi
• Yorgunluk
• Yeme güçlüğü, erken doyma
• Kilo kaybı
• İdrar şikayetleri
• Dispne (solunum güçlüğü)
• Vajinal kanama
• Koital (cinsel ilişki sırasında) ağrı

Mesane boşken yapılacak bir pelvik muayene değerlidir fakat yine de over kanseri tanısını koymak için her zaman yeterli değildir. Menopoz sonrası 3/5.yıldan sonra overler genelde muayenede hissedilemezler (palpe edilemezler). Palpabl (elle hissedilebilir) durumda iseler (palpabl over) overde bir kitleden şüphelenilmelidir. Belirgin (özellikle 10 cm’den büyük) boyut, yüzey düzensizliği, fiksasyon (etrafa yapışma), Cul-de-sac’da (karın çukurunda) nodülerite varlığı, bilateralite (iki taraflı tutulum) bulguları kanser şüphesi yaratmalıdır. Karından da kitle palpe edilebilir (ele gelebilir). Nadiren kasık veya boyun lenf bezleri büyümüş olabilir veya tümör spekulum ile vajinal muayenede izlenebilir. İlerlemiş hastalığı olanlarda kaşeksi (aşırı zayıflama) ve assit (karında sıvı birikmesi) saptanabilir. Karındaki gerginliğe veya plevral effüzyona (akciğer zarındaki sıvıya) bağlı solunum sıkıntısı ve solunum seslerinde azalma olabilir. Bazen göbekte tümör metastazı izlenebilir (Sister Mary Joseph Nodülü).

V-TANI

Tanıda semptom (belirti) ve muayene bulguları, kandaki tümör markerları (belirteçleri), görüntüleme yöntemleri ve nadiren de sitolojik inceleme (karındaki sıvıdan örnek alınıp incelenmesi)’den faydalanılır. Bazen tanıya ulaşma, hastalığın yaygınlığını belirleme ve operabiliteye (ameliyat edilebilirlik) karar verme için tanısal laparoskopi yapılabilir. Kesin tanı ve evreleme için çoğunlukla laparotomiye başvurulur. Laparotomi ile yapılan bu evreleme cerrahisi (daha sonra da bahsedileceği üzere) aynı zamanda over kanserinin tedavisinin de önemli bir parçasıdır.

Birçok farklı problem over kanserini taklit edebilir ve over kanseri ile karışabilir. Özellikle genç kadınlarda daha sık olmak üzere saptanan her adneksial (yumurtalık bölgesi) kitlenin over kanseri olduğu anlamı çıkarılmamalıdır. Ayırıcı tanıda diğer patolojilerde dikkate alınmalıdır. Bunların ayırımında tümör belirteçleri ve görüntüleme yöntemlerinden faydalanılır. Yine de tüm yöntemlere rağmen bazen over kanseri ile iyi huylu bir hastalığı birbirinden ayırt etmek laparotomi (ya da laparoskopi) yapmaksızın mümkün olmaz.

Over kanseri ayırıcı tanısı (over kanseri ile karışabilen bazı durumlar):

• İyi huylu over tümörleri (ör: kistadenom, teratom)
• Fonksiyonel over kistleri (ör: korpus hemorajikum kisti, follikül kisti)
• Endometriozis / Endometrioma (çukolata kistleri)
• Over torsiyonu (dönmesi)
• Tubo-ovaryen abse
• Saplı (subseröz) miyomlar
• Pelvik (karın alt bölgesinde yerleşmiş) böbrek
• Kolon kanseri
• Kolon divertikülü
• Endometrium (rahim) kanseri
• Diğer kanserlerin (mide, kolon, pankreas, meme vs) overe metastazı

Tümör Belirteçleri (Markerları):

Özellikle 40 yaş üstü olup müphem jinekolojik ve gastrointestinal (barsak) yakınmalara sahip kadınlarda muayene normal olsa bile CA125 kan testi yapılmalıdır. Fakat CA125 test sonuçlarını yorumlamak her zaman kolay olmaz; çünkü iyi huylu birçok hastalıkta (ör; endometriozis, enfeksiyon vb), ve over kanseri dışındaki bazı kanserlerde ve asitlerde de yükselir. Mens kanaması döneminde ve gebelikte fizyolojik olarak yükselmektedir. İleri evre hastalığa sahip olanların %90’ında, Evre I hastalığa sahip olanların ise %50’sinde yüksek bulunur. ACOG (Amerikan Jinekologlar Birliği), adneksiyal (yumurtalık bölgesi) kitlesi olup kan CA125 düzeyi menopoz öncesi dönemde 200 IU/ml, menopoz sonrası dönemde ise 35 IU/ml’nin üzerinde olan hastaların kesin tanı ve tedavi için bir Jinekolojik Onkolog’a yönlendirilmesini önermektedir.

Over kanserinin tanısı, tedavi monitorizasyonu (izlemi) ve tedavi sonrası takibinde kullanılabilecek başka serum tümör belirteçleri de vardır (HE4, CEA, CA 19.9, CA 15.3, İnhibin, E2, hCG, AFP, NSE, LDH vb).

Görüntüleme Yöntemleri:

Vajinal ultrason (TVUS) incelemesi en önemli değerlendirme aracıdır. TVUS ile “morfoloji” (yapısal özellikler) ve “kanlanma” durumu değerlendirilir. Morfolojik değerlendirme denen şey kitlenin “boyut”, “etsi bileşen (solid komponent)”, “kapsül/yüzey özellikleri”, “ekojenite (ultrason yansıma özelliği)”, “duvar kalınlığı”, “septa (bölme) yapısı” ve “tümsek şeklinde çıkıntı (papiller çıkıntı)” gibi parametreler açısından incelenmesidir. Düzgün kenarlı, sonolüsent (ultrason dalgalarını az yansıtan yani sıvı niteliğinde) ve doppler’de belirgin kan akımı olmayan bir kitle genellikle iyi huyludur. Buna karşın; büyük, düzensiz kenarlı, kalın kapsül ve septalı, solid komponent ve/veya papiller çıkıntı içeren, asitin eşlik ettiği ve Doppler’de artmış kan akımına sahip bir kitlenin kanser olma olasılığı daha fazladır.

Over kitlesi olan bir hastanın TVUS’unda kanser açısından şüpheli bulgular saptanırsa ya da uzak organ yayılımı (metastaz) durumu değerlendirilmek istenirse X-Ray (röntgen), MRI, BT veya PET-CT incelemelerine de başvurulabilir. Genel anlamda bu sözü edilen TVUS dışı yöntemlerin her birinin tek başına duyarlılık (sensitivite) ve özgüllük (spesifisite)’leri TVUS’unkine ve birbirine yakın olmakla birlikte TVUS ile kombine edildiklerinde daha değerli veriler sağlayabilirler.

Biyopsi Yöntemleri:

Overdeki kanser şüphesi taşıyan bir kitlenin ince ya da kalın (tru-cut/core) iğne biyopsisi tercih edilen bir durum değildir. Keza tümörün perforasyonuna ve karıniçi yayılımına neden olma potansiyeli/riski taşımaktadır. Karın (assit) ya da göğüs (plevral effüzyon) boşluğundaki sıvıdan bir enjektörle örnek alıp sitolojik inceleme yapmak tanıda faydalı olabilir. Özellikle yaygın karıniçi sıvı (asit) olan bir hastada overlerde belirgin kitle yok ve tümör belirteçleri veya görüntüleme yöntemleri aydınlatıcı bilgi sağlamıyor ise bu durumda karın sıvısı örneği alınabilir. Bunun dışında, özellikle yoğun karın dışı veya karın içi hastalık bulgularına sahip olup kapsamlı bir ameliyatı kaldırabilecek durumda olmayan hastalarda “önce (neoadjuvant) kemoterapi ile tümör küçülmesi sağlanıp daha sonra daha az agresiflikte bir cerrahi uygulama” şeklinde bir planlamaya gidilecekse “kanser” tanısını kesinleştirmek için sıvı incelemesine başvurulabilir. Fakat bu incelemede de bazen tanıya ulaşılamayabilir ve bu durumda görüntüleme yöntemleri eşliğinde karın zarından ya da omentum denen karıniçi yağlı dokudan iğne (ince ya da kalın) biyopsisi şeklinde örneklemeye gidilebilir. Bazen de kanserin kesin (doku) tanısı ve hastalığın karın içindeki yaygınlığının ve operabilitenin (ameliyat edilebilirliğin) değerlendirilmesi amacıyla tanısal laparoskopiye başvurulabilir. Laparoskopi sırasında hastalığın/tümörün uygun cerrahi ile optimal düzeyde çıkartılabilineceğine kanaat getirilirse laparotomi (açık ameliyat)’e geçip kapsamlı cerrahi yapılır. Laparoskopi bulgularına göre bu kapsamlı cerrahinin yapılamayacağı düşünülürse o zaman işlem sonlandırılıp neoadjuvant kemoterapi sonrası (interval) ameliyat planlanır. Neoadjuvant kemoterapi ile tedaviye başlamanın düşünülmediği tüm hastalarda, klinik ve radyolojik olarak tanıya gidilmiş olsa da, over kanserinin kesin tanısı ve evrelemesi için herhangi bir kontrendikasyon (tıbbi engel) olmadıkça cerrahi yapılmalıdır. Bu işlem erken evre over kanserinde hastalığın kesin evrelemesiyle birlikte cerrahi tedavisini oluşturur ve “evreleme cerrahisi” olarak adlandırılır. Yaygın (ilerlemiş) hastalıkta yapıldığında ise “sitoredüktif/debulking cerrahi” adını alır.

Overde sınırlı bir kitle nedeniyle tanısal (diagnostik) laparotomi veya laparoskopi yapılan bir hastada over kanseri tanısı için “frozen section” (donuk kesit) denen anında inceleme şeklinde bir patolojik değerlendirmeye gidilebilir. Ameliyat sırasında lokalize hastalık bulguları olan olgularda over kanseri tanısını kesinleştirmek için anında ve hızlı sonuç veren bu yönteme başvurulmalıdır. İnvaziv tipteki epitelyal over kanserinde bunun tanısal doğruluk oranı %92.5 civarındadır. Buna karşın, borderline tümörler ve epitelyal olmayan tümörlerde başarı şansı düşüktür. Belirgin periton (karın zarı) yayılımının olduğu durumlarda frozen incelemeye ihtiyaç yoktur.

VI-EVRELER

Over kanserinin evrelemesinde AJCC (American Joint Committee on Cancer) ve FIGO (International Federation of Gynecology & Obstetrics) isimli kuruluşların önermiş oldukları sistemler kullanılır (cerrahi, radyoloji ve patolojiden elde edilen verileri doğrultusunda). TNM sisteminde: T, tümörün overdeki veya karın içindeki durumunu; N, lenf bezlerinin durumunu; M ise metastaz durumunu tanımlar.

Over Kanseri Evreleri (FIGO):

Evre I-Tümör overde (bir veya iki) sınırlı

IA-Bir overde sınırlı; kapsül sağlam, over yüzeyinde tümör yok, karın sıvısında (assit’de) veya karın (peritoneal) yıkamada tümör hücresi yok

IB-Tümör iki overde sınırlı; kapsül sağlam, over yüzeyinde tümör yok; assit sıvısında veya peritoneal yıkamada tümör hücresi yok

IC-Tümör bir veya iki overde, fakat kapsül rüptüre; over yüzeyinde tümör var; veya assit sıvısında veya peritoneal yıkamada tümör hücresi var

Evre II-Pelvik (karın alt bölgesi) yayılım mevcut: komşu organlara direkt ekstensiyon (uzanım) ya da pelvik peritona yayılım şeklinde

IIA-Uterus veya tüplerde uzanım veya implant; asit örneğinde veya peritoneal yıkamada tümör hücresi yok

IIB-Diğer pelvik organlara (mesane, rektum, sigmoid) uzanım; asitte veya peritoneal yıkamada tümör hücresi yok

IIC-Pelvik organ uzanımı ile birlikte asitte veya peritoneal yıkamada tümör hücresi var

Evre III-Pelvis dışı peritoneal yayılım mevcut veya bölgesel (pelvik veya paraaortik) lenf bezi tutulumu var

IIIA-Pelvis dışı mikroskopik peritoneal yayılım var. Gözle görülür (gross/makroskopik) yayılım yok

IIIB-Pelvis dışı ≤2 cm makroskopik yayılım

IIIC-Pelvis dışı >2 cm makroskopik yayılım. Veya lenf bezi tutulumu mevcut

Evre IV-Peritoneal metastaz dışında uzak metastaz mevcuttur (*: Akciğer, beyin ve kemik metastazları evre IV’dür. Tümör hücresi içeren akciğer zarı sıvısı (malign plevral effüzyon) durumları da Evre IV’dür. Karaciğer ve dalağın kapsül/yüzey metastazları Evre III’dür, fakat parankim (organ içi) metastazları Evre IV’dür. Kasık lenf bezlerinin veya gögüs içi lenf bezlerinin tutulması da uzak metastaz (Evre IV) olarak değerlendirilir).

VII-TEDAVİ

A-PRİMER (İLK KEZ TANISI KONAN) HASTALIKTA TEDAVİ

Over kanserinin standard tedavisi tümörlü dokuların ve tümörün potansiyel yayılım alanlarının cerrahi olarak çıkartılması ve bunu takip eden sistemik (iv-damar yoluyla) kemoterapidir. Bunun dışında ileride sözü edilecek başka tedavi yöntemleri de mevcuttur. Tedavi yöntemlerinin her biri olmazsa olmazdır ve birbirini tamamlar özelliktedirler. Bununla birlikte, cerrahi hastalığın her evresinde sağkalımda çok önemli bir paya sahiptir.

Cerrahi Tedavi

Hastalar gerekli operasyon öncesi hazırlıkları takiben kapsamlı bir cerrahiye alınır. Cerrahi, genellikle geniş bir orta hat laparotomi kesisi ile yapılır ve erken hastalıkta yapıldığında daha önce de sözü edildiği gibi bu “evreleme cerrahisi” olarak adlandırılır. İlerlemiş hastalıkta yapılan cerrahi ise “sitoredüktif cerrahi (SRC)” olarak adlandırılır.

Evreleme cerrahisinde; peritondan yıkama sıvısı alınması, TAH-BSO (Rahim-yumurtalıklar-ve tüplerin alınması), omentektomi (mide ile kolon arasındaki karıniçi yağlı dokunun çıkartılması), retroperitoneal lenf bezi diseksiyonu (pelvik damarlar, aort ve vena cava büyük damarların etrafındaki lenf bezlerinin karın alt bölgesinden böbrek düzeyine kadar alınması), appendektomi (müsinöz tümörlerde) ve karın zarında şüpheli alanlar varsa oralardan biopsiler alınması işlemleri yapılır.

Doğurganlık çağında olup henüz çocuk sahibi olmayan veya doğurganlığını korumayı isteyen kadınlardaki bazı over tümörlerinin cerrahisinde “fertilite (doğurganlık) koruyucu” yaklaşım sergilenebilir. Burada uterusun ve bir overin korunması koşuluyla evreleme cerrahisi uygulanır. Bu yaklaşım, genellikle “borderline” veya “germ hücreli” tümörlerde (nüks etmiş vakalarda dahi) söz konusu olmakla birlikte, iyi prognostik (gidişatı düşündüren) faktörlere sahip Evre I invaziv epitelyal over kanserli seçilmiş hastalarda da bazen mümkün olabilmektedir. Bu tür fertilite koruyucu yaklaşımlara başvurabilmek için laparotomi veya laparoskopi sırasında overdeki tümörün anında histolojik olarak değerlendirilmesi (frozen section) ihtiyacı doğmaktadır.

İleri evre olgularda standard evreleme cerrahisi işlemlerine ek olarak tümörün yayıldığı periton alanlarının (peritonektomi) ve organların (multi-viseral organ rezeksiyonu şeklinde) çıkartılması gerçekleştirilir. Daha önce de belirtildiği gibi bu işlem “sitoredüktif/debulking cerrahi” olarak adlandırılır ve bunun maksimal düzeyde yapılması sağkalımın artırılması açısından önemlidir. Terminolojik olarak; cerrahi sonrası makroskopik (gözle görülür) tümör kalmadıysa “komplet” (R0) sitoredüksiyondan söz edilir ve hasta için en çok arzu edilen durumdur. Bunun dışında; kalan tümöral oluşumlardan en büyüğünün çapı 0.5 cm’i geçmiyorsa o da göreceli olarak iyi bir durum (optimal sitoredüksiyon) olarak kabul edilir. Geride daha fazla tümörün kaldığı durumlarda ise suboptimal sitoredüksiyondan söz edilir. Yapılan çalışmaların ortak değerlendirmelerinde (meta-analizlerde) optimal sitoredüksiyon oranındaki her %10’lik artışın sağkalımda ortalama 2.3 ay artış sağladığı gösterilmiştir. Optimal cerrahi yapılan hastaların ortalama yaşam süreleri 5 kat daha uzun olmaktadır. Bu nedenle optimal cerrahi yapabilmek için günümüzde 2000’li yılların öncesine göre daha agresif sitoredüktif cerrahi işlemler (gereken olgularda) uygulama eğilimi vardır.

Optimal sitoredüktif/debulking cerrahi işlemleri:

• Peritonektomi (tümörlü karın zarı kısımlarının çıkartılması): anterior parietal, parakolik, pelvik, diafragmatik, bursa omentalis
• Kolon rezeksiyonu (çıkartılması): rektosigmoid, sağ, sol, transvers
• İnce barsak rezeksiyonları
• Karaciğer rezeksiyonları: metastatektomi, segmentektomi, lobektomi (sağ/sol)
• Kolesistektomi (safra kesesinin alınması)
• Splenektomi (dalak alınması)
• Distal pankreatektomi (pankreas kuyruk bölümünün alınması)
• Parsiyel gastrektomi (kısmi mide alınması)
• Üriner (idrar) sistem rezeksiyonu
• Surrenal (böbreküstü bezi) rezeksiyon
• Diafram rezeksiyonu
• Karın duvarı rezeksiyonu
• Kolostomi/İleostomi açılması

Yaygın hastalığı olanlarda cerrahi öncesinde kemoterapi (neoadjuvant kemoterapi-NAKT) ile başlayıp 3-4 kür kemoterapinin ardından bir cerrahi (interval cerrahi) yaklaşımının bazı olgular için uygun bir alternatif olabileceğinden daha önce de söz etmiştik. Bu yaklaşımda hangi hastanın kemoterapiye iyi yanıt vereceğinin tam kestirilememesi önemli bir dezavantajdır. Bizim gözlemlerimiz ve çalışmalarımızda yaygın omentum tutulumunun olduğu durumlarda NAKT’ye yanıtın iyi olmadığı yönünde bulgular elde edilmiştir. NAKT’yi takiben yapılacak interval cerrahinin daha az agresif ve morbiditesinin (cerrahi riskinin) daha düşük olma gibi bir şansı olsa da uzun dönem sağkalım açısından primer (upfront) cerrahi ile başlamaya bir üstünlüğü gösterilememiştir. Genel sağlık durumu kapsamlı cerrahiye elverişli olmayan hastalarda NAKT ve destek tedavi ile genel durumda bir iyileşme olursa cerrahiye gidilebilir.

Bugün için henüz standard bir yaklaşık olarak kabul edilmese de yaygın hastalığın cerrahi olarak uzaklaştırılmasından sonra, hemen operasyon sırasında ve cerrah tarafından gerçekleştirilen karın içi “sıcak kemoterapi” (HIPEC-Hipertermik İntraperitoneal Kemoterapi) uygulaması da mevcuttur. Bu işlem genellikle 2 giriş ve 2 çıkış kanülü üzerinden, 2-4 lt sıvı ile, 41-43C ısıda çeşitli kemoterapi ilaçlarının karın içerisinde 40-120 dk süreyle kapalı bir ortamda sirküle edilmesi (dolaştırılması) şeklinde uygulanmaktadır. Bunun için hastanın medikal/cerrahi performansının uygun olması ve cerrahi sonrası hastalık yükünün “minimum” (en büyük kalıntının çapı ≤2.5 mm) veya “mikroskobik” duruma getirilmiş olması gerekir. Seçilmiş olgularda HIPEC’in 6 ay-4 yıl arasında ilave bir sağkalım avantajı sağladığını bildiren çalışmalar mevcuttur. Bununla birlikte, bu işlem kendine özgü komplikasyonlara ve %2-5 oranında (HIPEC’siz cerrahiye nazaran 10 kat artmış) bir mortalite (ölüm) riskine sahip olup deneyimli cerrahlarca ve operasyon sonrası bakım açısından donanımlı merkezlerde uygulanmalıdır. HIPEC ile kombine edilmiş cerrahilerde bu işlem olmaksızın yapılan cerrahilerde görülen tüm komplikasyonlar daha sık ve şiddetli olarak izlenebilir. Ayrıca yüksek ısı, basınç ve karın zarı tahrişine ikincil spesifik sorunlar ortaya çıkabilir. Bu yüzden bu işleme karar vermeden önce cerrah ve hasta risk ve faydalar konusunda detaylı bir şekilde tartışmalıdır. Daha önce 100 civarında hastamıza yapmış olduğumuz HIPEC uygulama deneyimlerimize göre uygun hasta seçimi, dikkatli ve titiz bir uygulama ve iyi bir cerrahi sonrası bakım ile uzun süreli yoğun bakım ihtiyacını ve komplikasyon oranlarını kabul edilebilir düzeyde ve işleme bağlı kayıp oranını %2’nin altında tutmak mümkün görünmektedir.   

Her tür ameliyatta olduğu gibi HIPEC’li ya da HIPEC’siz olsun over kanseri ameliyatlarında da bazı komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir. Bununla birlikte deneyimli ellerde çoğu sorunun üstesinden gelmek ve komplikasyonları ciddi hasarlara ve hasta kaybına meydan vermeden yönetmek mümkün olmaktadır. Over kanseri cerrahisi bu alanda uzmanlaşmış cerrahlarca yapıldığında bunun sadece optimal cerrahi ve uzun dönem sağkalım oranlarının artmasıyla kalmayıp aynı zamanda komplikasyon, ameliyat sırasında tümör yayılması, yeniden ameliyat, nüks ve ölüm oranlarının azalmasıyla sonuçlandığı çeşitli çalışmalarla gösterilmiştir.

Kemoterapi (Adjuvant)

Ameliyattan sonra Evre IA/B olgularda eğer Grade 1 ise kemoterapi verilmez. Evre IA/B Grade 2’de kemoterapi verilmesi tartışmalıdır, 3-6 kür arası önerenler var. Bunun dışındaki tüm invaziv epitelyal over kanserlerinde kemoterapi gerekir. Borderline tümörlerde invaziv implant, rezidü (kalıntı) hastalık ve “mikropapiller patern” gibi olumsuzluklar varsa kemoterapi verilir. Germ hücreli tümörlerde genelde Evre I’in üzerinde kemoterapi verilir, ama bazı yüksek grade Evre I “immatür teratom”lara da kemoterapi verilmektedir. Stromal tümörlerde de bazen kemoterapi gerekmektedir.

Epitelyal over kanserlerinde günümüzde uygulanan standard ilk sıra (1st-line) kemoterapi 21 gün aralarla i.v. olarak uygulanan Paclitaxel (175mg/m2) ve Carboplatin (5-7 AUC) kombinasyon kemoterapisidir. Bu uygulama çoğu hastada ayaktan ve yaklaşık 3-4 saat içinde yapılmaktadır. Standard olarak 6 seans (kür), bazı olgularda ise ilave 2-3 kür daha uygulama söz konusudur. Bazen bu sözü edilen 3 hafta aralarla 6 kür şeklindeki uygulama yan etkileri azaltmak için haftalık seanslarla 18 uygulama şeklinde modifiye edilebilmektedir. Kemoterapinin tamamlanmasından sonra 1 yıla kadar uzayan Paclitaxel ile sağlamlaştırma (konsolidasyon) veya idame (maintenance) uygulamaları olsa da bu tür uygulamalara yaygın olarak başvurulmamaktadır. Kemoterapinin damardan uygulanması yerine karın boşluğuna (intraperitoneal) verilmesi uygulamaları da uygun ilaç dağılımının elde edilememesi, damardan tedaviye bir üstünlüğünün olmaması ve kendine özgü bazı istenmeyen etkileri nedeniyle günümüzde pek fazla tercih edilmemektedir. Bu sözü edilen karın içi kemoterapi uygulaması ameliyat sırasında uygulanmakta olan ve yukarıda sözünü ettiğimiz HIPEC (sıcak kemoterapi) işleminden tamamen farklı bir uygulamadır.

Kemoterapi alan hastalar hem olası yan etkiler hem de hastalık gidişatı açısından klinik, radyolojik ve tümör marker yöntemleriyle takip edilirler. Kemoterapi uygulamaları ve takibi ile genellikle primer olarak Medikal Onkolog ilgilenir. Bununla birlikte, hasta Jinekolojik Onkolog’un takibinden kopmamalıdır.

Kemoterapinin kendine özgü yan etkileri ve toksisitesi mevcuttur ve bunlar her hastada değişik derecelerde olabilir. Medikal Onkolog, bu yan etki ve toksisiteleri önlemeye yönelik kemoterapi öncesinde ve sonrasında çeşitli ilaçlar verebilir veya kemoterapi uygulamasında farklı stratejiler izleyebilir. Yine de tüm istenmeyen etkileri önlemek mümkün değildir. Germ hücreli ve stromal tümörlerde uygulanan kemoterapi protokolleri epitelyal over kanserinde uygulanandan farklıdır. Burada BEP (bleomisin, etoposid, sisplatin), TIP (paclitaxel, ifosfamid, sisplatin), VIP (etoposid, ifosfamid, sisplatin) veya VeIP (vinblastin, ifosfamid, sisplatin) şemaları uygulanmaktadır ve toksisite ve yan etki profilleri uygulanan şemaya göre değişkenlik göstermektedir.

Paclitaxel + Carboplatin kombinasyon kemoterapisinin yan etki ve toksisitesi:

• Bulantı, kusma
• İştah azalması
• Mukozit (ağız, yemek borusu ve barsakta yara)
• Yorgunluk
• Alopesi (saç dökülmesi)
• El-Ayak sendromu (el ve ayaklarda hassasiyet, kızarıklık, döküntü, yara, tırnak değişiklikleri)
• Nötropeni ve enfeksiyona yatkınlık
• Trombositopeni ve kanamaya yatkınlık
• Anemi
• Nefrotoksisite (Böbrek toksisitesi)
• Nörotoksisite (Sinirler üzerine toksisite)
• Hepatotoksisite (Karaciğer toksisitesi)
• Geç dönemde ikincil kanser oluşumu (Kronik lösemi vb)

Kemoterapi ilaçlarının uzun süre perifer (el ve koldaki) damarlardan verilmesi damarlarda fibrozis (sertleşip daralma) ve tıkanmalara neden olmaktadır. Bu uygulamalarda bazen kemoterapi ilacının damar dışına kaçıp (ekstravazasyon) ciddi ve kompleks tedaviler gerektiren doku hasarına neden olması riski de mevcuttur. Bu problemlerin önüne geçebilmek ve kemoterapi uygulamalarını daha güvenli ve pratik hale getirebilmek için hastalarımıza tedavi başlangıcında kemoterapi portu takılmasını önermekteyiz.

Radyoterapi (Işın tedavisi)

Cerrahi ve kemoterapiden sonra diğer bir kanser tedavi yöntemi olan radyoterapinin over kanserinde kullanımı oldukça sınırlıdır. Kemoterapiye rağmen persiste olan (ısrar eden) lokalize hastalıkta (ör; vajina tepe bölgesinde kanamalı kitle, büyük damarlara yapışık lenf bezi vb.) veya nadir görülen beyin ve kemik metastazlarında uygulanabilir. Bundan başka; özellikle cerrahi yapılamayan yaygın peritoneal hastalıkta teorik olarak tüm karın ışınlaması veya karın içine radyoaktif fosfor verilmesi gibi uygulamalar da mümkün olmakla birlikte komlikasyonlarının fazla ve etkinliklerinin az olmasından dolayı günümüzde bu yöntemlere pek başvurulmaz.

Palyatif/Destek Tedavi

Palyatif ve destek tedavisi tüm kanserlerde olduğu gibi over kanserinde de hastalığın her aşamasında önemli ve gereklidir. Bu tedavi; psikolojik ve sosyal destek, ağrı tedavisi, kanser tedavisine bağlı yan etki ve toksisitenin önlenmesi ve tedavisi, beslenme desteği, assit’in giderilmesi, akciğer sıvısının boşaltılması ve gerekirse plöredez (tekrar sıvı toplanmaması için akciğer zarının yapıştırılması) uygulaması, barsak/idrar sistemi tıkanıklıklarının giderilmesi vb. konuları içerir.

B-TEKRARLAYAN (NÜKS EDEN) HASTALIKTA TEDAVİ

Evre 1’de yakalanmış hastalığı bir kenara koyarsak over kanseri tanısı alan hastaların birçoğunda ilk tedaviden sonra hastalık tekrarı (nüks/relaps) olur.

Nüks eden epitelyal over kanserlerinde tedavi (salvage tedavi) şekli; hastanın genel durumu, hastalığın platin grubu kemoterapi ilaçlarına olan duyarlılığı, önceki kemoterapiye bağlı önemli bir toksisite olup olmaması, son kemoterapi küründen sonra geçen süre, nüks bölgesi, nüksün yaygınlığı ve tedavi imkânlarına göre değişir. Genel durumu uygun, önceki tedavinin bitmesinin üzerinden en az 1 yıl geçmiş, hastalığın göreceli olarak sınırlı ve ikincil (sekonder) operasyonlarda deneyimli cerrahın ve uygun bakım koşullarının olduğu durumlarda “sekonder” sitoredüktif cerrahi tercih edilen yaklaşım olmalıdır.

Hastalığın ilk (primer) cerrahisinde olduğu gibi, sekonder sitoredüktif cerrahide de prensip olarak tümöral kitle ile birlikte gerekirse ekilenmiş doku ve organlar çıkartılır. Amaç; geride gözle görülür hastalık bırakmamaktır (R0 rezeksiyon). Uygun hastalara ilave olarak HIPEC de uygulanabilir. Ameliyat sonrası dönemde de i.v. kemoterapinin devamı (3-6 kür) elzemdir.

Nükslerin cerrahisi bazen ilk cerrahiye nazaran daha zor, komplike ve komplikasyonlara açık olabilmektedir. Bu cerrahiler deneyimli kişilerce ve iyi donanımlı, multidisipliner bakım koşullarına sahip merkezlerde yapılmalıdır.

Kemoterapi olarak eğer platin rezistansı (direnci) yoksa öncelikle yine primer hastalıkta uygulanan Paclitaxel+Carboplatin kombinasyon kemoterapisi verilir. Bunun dışında nüks hastalıkta kullanılan (tek veya kombine ilaç tedavisi olarak) çok sayıda kemoterapi ajanı mevcut olup, bunlara yanıt oranı %15-60 arasında değişmektedir. Daha önce de sözü edildiği gibi, salvage tedaviye cevap kişideki/hastalıktaki ilaç direnci durumu (rezistans) ile yakından ilişkilidir. 

Nüks eden epitelyal over kanserinin tedavisinde kullanılan kemoterapi ajanları:

• Taxan grubu ilaçlar: Paclitaxel, Docetaxel
• Platin grubu ilaçlar: Carboplatin, Cisplatin, Oxaliplatin (Eloxatin®)
• Lipozomal Doxorubicin (Caelyx®)
• Gemcitabine (Gemzar®)
• Topotecan (Hycamtin®)
• Etoposide
• Cyclophosphamide
• Ifosfamide
• 5FU+Leucovorin
• Capecitabine (Xeloda®)
• Hedefe Yöneli Tedaviler (Akıllı İlaçlar): Bevacizumab (Altuzan®), Olaparib (PARP inhibitörü; Lynparza®)
• Hormonal ilaçlar (*Nadiren ve palyatif amaçlı kullanılırlar): GnRH agonistleri (Goserelin-Zoladex®, Leuprolid-Lupron®), Tamoxifen, Aromataz inhibitörleri (Letrozole-Femara®, Anastrazole-Arimidex®) ve Exemestane (Aromasin®)
• Diğer İlaçlar (** Deneme aşamasındadırlar): Vinorelbine(Navelbine®), Trabectedin (Yondelis®), Pemetrexed (Alimta®)

Önceki bölümde yeni tanı hastalığın tedavisi konusunda değinildiği gibi nüks eden olgularda da çok özel durumlarda radyoterapi uygulanabilir. Yine hastalığın bu aşamasında da palyatif/destek tedavisinin yeri önemlidir.

VIII-TEDAVİ SONRASI TAKİP VE YAŞAM 

Takip Aralığı/Protokolü: Tedavi sonrası remisyona girmiş (hastalık bulguları ortadan kaybolmuş) hastalar ilk 2 yıl boyunca 3-4 ay aralarla pelvik muayene, CA125 testi, ultrason ve gerektiğinde BT/MRI/PET-CT ile takip edilir. Her hastanın durumuna veya tümör tipine özgü ilave muayene, test veya tetkikler de yapılabilir. İkinci yıldan sonra takip periyodları giderek uzatılır. Takibin amacı olası bir nüksü erkenden saptamaktır. Takipte hasta tedaviye bağlı geç sorunlar (nöropati, lenfödem vb.) açısından takip edilir ve ayrıca tedaviye ya da genetik zemine bağlı ikincil kanserler (meme, kolon, vb) için tarama yapılır. 

Psiko-sosyal Destek: Tanı ve tedavi sürecinde olduğu gibi tedavi sonrası dönemlerde de psikolojik desteğe ihtiyaç olabilir. Psikiyatrist ile görüşme önerilir, fakat aile üyelerinin desteği de çok önemlidir. Sosyal konumun zayıflatılmaması ve iş ve meslek hayatının sürdürülmesi önerilir. Psikiyatrist veya tedaviyi yürüten Onkologlar tarafından anti-depresan ve anksiyete giderici ilaçlar verilebilir.

Fiziksel & Sportif Aktivite: Cerrahiden sonra özellikle yara iyileşmesinin tamamlanma süresi olan ilk bir yıllık sürede karna aşırı yük bindiren spor ve zorlamalardan kaçınılmalıdır. Bisiklet, yüzme, yürüyüş gibi sportif aktiviteler tercih edilmelidir.

Giyim & Kuşam: Giyinme için özel bir öneri yoktur. Kişi kendini rahat ve mutlu hissettiği şekilde giyinebilir. Bununla birlikte; bacaktaki kan ve lenf dolaşımını bozacak ve karın içi basıncı çok artıracak türden giysiler kullanılmamalıdır. Fakat yara açılması ve fıtık riski yüksek olan hastaların doktor önerisiyle aşırı sıkı olmayan korse kullanımında bir sakınca yoktur. Özellikle tedavi süresince ve tedavi sonrası erken dönemde aşırı güneşe maruz kalınmamalıdır. Güneşe çıkıldığında koruyucu faktörler kullanılmalıdır. Yine özellikle tedavi sürecinde el ve ayakların aşırı sıcak veya soğuk ile teması önlenmelidir, ayağı travmatize etmeyen rahat ayakkabı giyilmelidir.

Saç Bakımı: Tedavi bittikten birkaç ay sonra saç boyanabilir. Fakat tedavinin etkisiyle zayıflamış saçlı deri ve saç foliküllerinin çok sık olarak kimyasal (boya vb.) ve fiziksel (fön, ısı) travmalara maruz bırakılmaması daha uygundur.

Lenfödem’den Korunma: Lenf diseksiyonu (alınması) yapılmış olgularda uzun süreli ayakta durmaktan ve aşırı fiziksel aktiviteden kaçınılmalıdır. Sık geçirilen enfeksiyon (lenfanjit)’ler lenfödemin ortaya çıkmasına, şiddetlenmesine ve tedavisinin güçleşmesine neden olabilir. Bu yüzden lenfanjiti önlemek açısından ayak ve tırnak bakımına özen gösterilmelidir. Herhangi bir bacak enfeksiyonunda veya şişliğinde erkenden doktora müracaat edilmelidir, aksi takdirde gecikmiş lenfödemlerde tedavi iyi sonuç vermemektedir.

Cinsel Yaşam: Genellikle ameliyattan 5-6 hafta sonra seksüel ilişkiye izin verilir. Fakat rahmin alınmadığı (fertilite koruyucu işlem yapılan) olgularda bu süre 1-2 hafta gibi çok kısa da olabilir. Psikolojik nedenlerle veya hormonal eksikliğe ya da tedavinin etkilerine bağlı olarak cinsel isteksizlik ve/veya vajinal kuruluk olabilir. Uygun tıbbi yardımla bu tür sorunların çoğunun üstesinden gelmek mümkündür.  

Sigara & Alkol Kullanımı: Sigara ve alkol kullanımı genel sağlık açısından tavsiye edilmez. Özellikle tedavinin sürdüğü dönemde başka medikal problemler nedeniyle herhangi bir ilaç (kan sulandırıcılar, anti-oksidan ilaçlar, hormonal ilaç vb..) kullanımı durumu söz konusu olduğunda bu durumdan doktor haberdar edilmelidir. Keza, çeşitli bitkisel veya başka alternatif ve tamamlayıcı tedavilere kanser tedavisi devam ederken başvurulmamalıdır. Daha sonraki dönemlerde kullanılacaksa yine kanser tedavisini yürüten doktorun bilgisi dahilinde olmalıdır.

Beslenme & Diyet: Nüks riskini azaltmaya yönelik herhangi bir özel beslenme önerisi yoktur. Genel sağlık açısından gerektiği gibi beslenmeye özen gösterilmelidir. Aşırı kalori ve kilo alımından kaçınılmalıdır, fakat vücut direncini sağlam tutacak kadar protein ve kalori de alınmalıdır. Demir ve çinko gibi elementlerin eksikliği varsa yerine konmalıdır. Nöropati şikâyeti olan hastalara B-kompleks vitamini takviyesi yapılabilir. Uygun şekilde beslenen hastalarda serum Demir, Kalsiyum, D vitamini, Folik asit ve B12 vitamini düzeyleri de normal seyrediyorsa bunun dışında ekstra vitamin, mineral veya element içeren bir ilaç kullanımına ya da takviyeye ihtiyaç yoktur. Diyabet varlığında en iyi metabolik kontrolü sağlayacak diyet ve/veya ilaç uygulaması için Endokrinolog kontrolünde olunmalıdır.   

Aile Üyelerinin Değerlendirilmesi: Over kanserli hastada herediter (genetik) bir over kanseri sendromundan şüphe ediliyorsa aile üyeleri için genetik danışma, jinekolojik bakı ve meme bakısı önerilebilir. Genetik riski çok yüksek olan aile üyelerine profilaktik cerrahi önerilebilir. Diğer taraftan şimdilik klinik kullanımda olan bir kemoprofilaksi (ilaç ile önleme) yöntemi ve aşı yoktur.

IX-SEYİR & PROGNOZ

Over kanserinde hastalığın seyri ve prognoz birçok faktöre bağlıdır. Bu faktörler hasta ile, hastalıkla veya tedavi ile ilişkili olarak ele alınabilirler. Yaşı 65’in üzerinde, genel yaşam kalite skoru ve fiziksel performansı düşük hastalarda prognoz daha kötüdür. Yaygın hastalık (ileri evre), cerrahi sonrası geniş rezidü (kalıntı) hastalık, yüksek grade tümör ve clear cell/undiferansiye histoloji yine olumsuz göstergelerdendir. Erken evre hastalıkta küratif tedavi (tam iyileşme) şansı fazla iken, Evre III/IV hastalığa sahip olanların %75’ine yakınında başlangıç tedavisi ile hastalık remisyona girse de (kontol altına alınsa da) bunların %75’inde eninde sonunda ilerleyen dönemde tekrarlama (nüks) olmaktadır. Fakat nükslerde de uygun tedavilerle belli hastalarda uzun süreli sağkalım elde etmek mümkündür. Bu özelliği ile over kanseri kronik bir hastalık olarak da değerlendirilmektedir. İlk cerrahinin deneyimli Jinekolojik Onkolog’larca gerçekleştirildiği olgularda optimal cerrahi oranları ve dolaysıyla uzun süreli sağkalım şansı daha yüksektir. Ameliyat öncesi CA125 düzeyi ile prognoz arasındaki bağlantı konusu tartışmalı olmakla birlikte, ameliyattan sonra ve kemoterapi sırasında beklenen CA125 düşüşünün olmaması da olumsuz gidişatla ilişkili görünmektedir.

Tümör tipleri açısından baktığımızda epitelyal over tümörlerinin "borderline" alt grubunda prognoz çok iyi olup 10-yıllık yaşam oranları sırasıyla Evre I/II/III/IV için %99, %98, %95 ve %75’dir. Bu tip tümörlerde nükslerde dahi tam (küratif) tedavi mümkün olabilmektedir. Buna karşın invaziv (klasik) tip epitelyal over kanserlerinde sağkalım oranları daha düşük olup 5-yıllık yaşam oranları Evre I/II/III/IV’de sırasıyla %90, %70, %40 ve %15 civarındadır. Bu oranlar germ hücreli tümörlerde %98, %95, %85 ve %70’dir. Stromal tümörlerde ise durum kabaca bu ikisinin arasıdır diyebiliriz.

Bu ortalama verilere rağmen her hastada kanser biyolojisinin, kansere karşı koyan mekanizmanın ve tedaviye verilen yanıtın farklı olabileceğini ve Evre IV hastalıkta bile bazen oldukça uzun süreli bir sağkalım elde edebildiğimizi belirtmem gerekir. Hatta nadir de olsa tümörün kendiliğinden gerilemesi (spontan regresyon) bile söz konusudur. O yüzden hastaların hastalıkları hangi evrede olursa olsun umutsuzluğa kapılmadan uygun tedavi süreçlerine iştirak etmeleri ve moral-motivasyon düzeylerinin yüksek tutulması önemlidir.

X-ÖNLEME & RİSK AZALTILMASI

Yukarıda da anlatıldığı gibi over kanseri için heredite, ırk ve yaş faktörü gibi değiştirilemeyen ve bunun yanı sıra bir dizi değiştirilebilir (modifiye edilebilir) risk faktörü mevcuttur. Değiştirilebilir risk faktörlerinin değiştirilmesi (ör; >18 ay emzirme, varsa endometriozis gibi hastalıkların etkili tedavisi) teorik olarak risk azaltılmasında etkili olabilir. Genel anlamda yaşam şekli değişikliklerinin (az yağlı diyet, kilo verilmesi, yüksek fiber içerikli beslenme, vitamin C-karoten-E vitamini gibi antioksidanların alınması, fiziksel aktivitenin artırılması vb) over kanseri riskini azaltabileceğine dair çok az kanıt vardır. Yine de bu tür tedbirler diğer bazı kanserlerin (kolon kanseri, meme kanseri vb) ve kanser dışı sağlık problemlerinin (Kalp damar hastalıkları, Diabet vb) gelişme riskini de azaltabileceğinden göz ardı edilmemelidir.

Doğum kontrol hapları (OKS) ile ovulasyonun (yumurtlama fonksiyonunun) baskılanması sadece over kanseri riskini değil aynı zamanda kolorektal kanser ve endometrium (rahim) kanseri gelişme riskini de azaltmaktadır. Bu ilaçların etkisi over epitelinde tekrarlayan ovulatuar rüptür (yırtılma) ve tamir süreçlerinin tetiklemiş olduğu karsinogenetik süreci bloke etmeleriyle açıklanabilir. Şimdilik kesin olmamakla birlikte giderek artan sayıda çalışmada COX-2 inhibitörü grubu ilaçların ve düşük doz (≤100 mg) Aspirin’in de risk azaltıcı etkiye sahip olduklarına dair veriler mevcuttur.

Histerektomi (rahim alınması) ve tüp ligasyonu (tüplerin bağlanması) da over kanseri için risk azaltıcı etkiye sahiptir. Eskiden bu iki cerrahi işlemin karsinojen ajanların assendan (yukarıya doğru) yol ile overe ulaşmalarını engelleyerek etki gösterdiğine inanılırken; şimdilerde daha çok utero-overyan kan akımının azalmasına ikincil olarak hormonal ve potansiyel karsinojenik ajanlara maruziyeti sınırlama yoluyla etkili oldukları söylenmektedir. Salpenjektomi (tüplerin alınması) da over kanseri riskini azaltmaktadır. Bu bulgu over, primer periton ve tüp kanserlerinin her üçünün de aslında tüp epitelinden başladıkları görüşünü (ortak köken hipotezi) desteklemektedir.

Diğer bir risk azaltıcı yöntem profilaktik cerrahi, yani koruyucu amaçlı olarak iki taraflı over ve tüplerin alınması (BSO)’dır. Bu işlem HMOK sendromu ve Lynch sendromuna sahip kişilerde önerilmektedir. BRCA mutasyonuna sahip kadınlarda risk azaltıcı BSO hem over, hem tüp, hem de periton kanseri riskini belirgin şekilde azaltmaktadır. Mutasyonlu 36 kadına bu cerrahi işlem uygulandığında takip eden 3,5 yıl içerisinde 1 kanser vakası önlenmiş olmaktadır. Benzer şekilde Lynch sendromunda ise 28 BSO işlemi uygulandığında 1 over kanseri önlenmiş olur. Herediter (ailesel) kanser sendromu olan kadınlarda profilaktik cerrahinin zamanlamasına karar verilirken mutasyon tipi dikkate alınmalıdır (Ör; BRCA1 mutasyonuna sahip kişilerde BRCA2 mutasyonuna sahip olanlara göre hastalığın ortalama 20 yaş daha erken yaşta ortaya çıkmaktadır). Ayrıca; Lynch sendromu olgularında işleme rahim alınması (TAH)’nın da dahil edilmesi önemlidir; çünkü bu kişiler aynı zamanda artmış endometrium (rahim) kanseri riski ile de karşı karşıyadırlar.