Pelvik Ekzenterasyon Nedir?

Pelvik ekzenterasyon, kanser tedavisinde uygulanan en kapsamlı cerrahi girişimlerden biridir. Lokal ileri evre veya tekrarlayan pelvik kanseri bulunan, tümörün tamamen çıkarılmasıyla uzun süreli hastalık kontrolü ya da iyileşme sağlanma olasılığı olan dikkatle seçilmiş hastalarda değerlendirilir.

Tek bir organı kapsayan standart ameliyatlardan farklı olarak pelvik ekzenterasyonda, kanserin temiz cerrahi sınırlarla çıkarılabilmesi için tümörün çevresindeki birden fazla organ veya yapıyla birlikte tek parça (en blok) çıkarılması gerekebilir.

Kanserin yerleşimine ve yaygınlığına göre rektum ve anüs, mesane ve idrar yolları, üreme organları, pelvik taban, pelvis yan duvarı, sakrum veya komşu diğer yapılar ameliyata dâhil edilebilir.

Temel onkolojik hedef, R0 rezeksiyon sağlamaktır. Bu, kanserli dokunun tamamen çıkarılması ve çıkarılan dokunun mikroskobik cerrahi sınırlarında tümör hücresi bulunmaması anlamına gelir.

Günümüzde pelvik ekzenterasyon, yalnızca çıkarılan organların sayısıyla tanımlanmaz. Ameliyatın kapsamı, kanserin yerleşimine ve hangi yapıları tuttuğuna göre belirlenir. Kanserin tamamen çıkarılması için gerekli yapılar ameliyata dâhil edilirken, onkolojik açıdan güvenli olduğunda organların ve fonksiyonların korunması amaçlanır.

Pelvik ekzenterasyon geleneksel olarak üç gruba ayrılır:

• Anterior pelvik ekzenterasyon: Genellikle mesane ve üreme organlarını içeren ön pelvik yapıların çıkarılmasıdır. Mümkün olduğunda rektum korunur.
• Posterior pelvik ekzenterasyon: Rektumu da içeren arka pelvik yapıların çıkarılmasıdır. Mümkün olduğunda mesane korunur.
• Total pelvik ekzenterasyon: Pelvis içindeki alt sindirim sistemi ve üriner sistem organlarının birlikte çıkarılmasıdır.

Bu sınıflandırma ameliyatın genel kapsamını tanımlasa da günümüzde cerrahi yaklaşım daha çok hastaya özgü planlanır. Bazı hastalarda daha sınırlı girişimler yeterli olabilirken, bazılarında pelvis yan duvarı, kemik, büyük damarlar veya diğer yapıların çıkarılmasını içeren genişletilmiş pelvik rezeksiyonlar gerekebilir.

Amaç mümkün olan en büyük ameliyatı yapmak değil; onkolojik yararı, cerrahi riskleri, organ fonksiyonlarını, iyileşme sürecini ve yaşam kalitesini birlikte değerlendirerek kanserin tamamen çıkarılması için gerekli ameliyatı gerçekleştirmektir.

 

Pelvik Ekzenterasyon Ne Zaman Önerilir?

Pelvik ekzenterasyon, esas olarak lokal ileri evre veya tekrarlayan pelvik kanserlerde, klinik açıdan önemli tüm hastalık odaklarının tamamen çıkarılabileceği düşünüldüğünde değerlendirilir.

Daha sınırlı bir ameliyatın geride kanserli doku bırakacağı durumlarda veya kemoterapi ve radyoterapi gibi önceki tedavilerle kalıcı lokal kontrol sağlanamadığında gündeme gelebilir.

Seçilmiş hastalarda aşağıdaki kanserlerin tedavisinde kullanılabilir:

• Rektum kanseri
• Serviks kanseri
• Endometrium kanseri
• Vajina kanseri
• Vulva kanseri
• Mesane kanseri
• Anal kanser
• Prostat kanseri
• Pelvik yerleşimli bazı yumuşak doku veya kemik sarkomları
• Diğer nadir pelvik kanserler

Pelvik ekzenterasyonun tedavideki yeri bu kanserler arasında önemli farklılıklar gösterir. Karar yalnızca anatomik yaygınlığa göre verilmez. Tümörün biyolojik özellikleri, önceki tedaviler, nüksün dağılımı, tam rezeksiyon olasılığı, alternatif tedaviler ve hastanın genel durumu ile tedavi hedefleri birlikte değerlendirilir.

Over Kanseri ve İlişkili Kanserlerde Pelvik Ekzenterasyon

Over kanseri ve ilişkili Müllerian kökenli kanserlerde hastalık karın boşluğunun farklı bölgelerini tutabildiğinden, pelvik ekzenterasyon genellikle bağımsız bir standart tedavi olarak uygulanmaz.

Bununla birlikte, rektosigmoid kolon ve üreme organlarını tutan hastalığın tamamen çıkarılması gerektiğinde, modifiye posterior pelvik ekzenterasyon veya diğer en blok pelvik rezeksiyonlar sitoredüktif cerrahinin bir parçası olabilir.

Bu durumda pelvik ekzenterasyon, over kanserine yönelik ayrı bir tedaviden çok, hastaya özgü planlanan sitoredüktif ameliyatın bir bileşeni olarak değerlendirilir.

Tekrarlayan Pelvik Ekzenterasyon

Daha önce pelvik ekzenterasyon geçirmiş bir hastada yeniden lokalize pelvik nüks gelişmesi durumunda, ikinci bir ekzenterasyon ameliyatı nadiren ve çok dikkatli seçilmiş hastalarda değerlendirilebilir.

Yeni bir ameliyatın uygunluğu; nüksün yerleşimi ve yaygınlığına, önceki cerrahi ve radyoterapiye, vücudun diğer bölgelerindeki hastalığa, hastanın genel sağlık durumuna ve fonksiyonel kapasitesine bağlıdır. En önemli ölçüt ise yeniden tam bir R0 rezeksiyonun gerçekçi biçimde mümkün olup olmadığıdır.

Bu tür olgular özellikle karmaşıktır ve tekrarlayan pelvik kanserler ile genişletilmiş pelvik cerrahi konusunda deneyimli merkezlerde bireysel olarak değerlendirilmelidir.

Semptom Kontrolü Amacıyla Pelvik Ekzenterasyon

Pelvik ekzenterasyon öncelikle küratif, yani kanseri tamamen ortadan kaldırma amacıyla uygulanır.

Ancak ileri evre pelvik kanser bazı hastalarda ciddi sorunlara neden olabilir:

• Kontrol altına alınamayan kanama
• Tekrarlayan pelvik enfeksiyonlar
• Karmaşık fistüller
• Bağırsak veya idrar yolu tıkanıklığı
• Şiddetli akıntı
• Kontrol edilemeyen ağrı
• Günlük yaşam işlevlerinde belirgin bozulma

Daha az girişimsel tedavilerle bu belirtilerin yeterince kontrol edilemediği istisnai durumlarda, palyatif amaçlı pelvik ekzenterasyon düşünülebilir.

İyileşme süreci uzun ve komplikasyonlar ciddi olabileceğinden; beklenen semptom kontrolü, yaşam beklentisi, ameliyatın yükü, iyileşme süresi ve hastanın öncelikleri dikkatle değerlendirilmelidir.

Uygun olduğunda daha az girişimsel semptom kontrolü seçenekleri de mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır.

 

Pelvik Ekzenterasyon İçin Kimler Uygun Adaydır?

Pelvik ekzenterasyonda doğru hasta seçimi temel öneme sahiptir.

Ameliyat özellikle şu koşullarda değerlendirilir:

• Klinik açıdan önemli tüm hastalık odaklarının tamamen çıkarılması gerçekçi görünüyorsa
• R0 rezeksiyonun mümkün olduğu düşünülüyorsa
• Daha sınırlı bir tedaviyle benzer iyileşme veya uzun süreli hastalık kontrolü olasılığı sağlanamıyorsa
• Beklenen yarar, ameliyatın kapsamını ve fonksiyonel sonuçlarını haklı çıkarıyorsa
• Hasta büyük bir ameliyatı ve iyileşme sürecini tolere edebilecek genel sağlık ve fiziksel kapasiteye sahipse
• Olgu, deneyimli multidisipliner bir kanser ekibi tarafından değerlendirilmişse

Değerlendirmede ayrıca şu faktörler dikkate alınır:

• Kanserin türü ve biyolojik davranışı
• Hastalığın ilk kez ortaya çıkmış veya tekrarlamış olması
• Önceki ameliyatlar, radyoterapi ve sistemik tedaviler
• Bölgesel lenf nodu tutulumu
• Tümörün pelvis yan duvarı, sakrum, sinirler, damarlar, üreterler, mesane ve bağırsaklarla ilişkisi
• Beslenme durumu ve fiziksel kapasite
• Rekonstrüksiyon sonrasında beklenen bağırsak ve idrar fonksiyonları
• Hastanın tercihleri ve tedavi hedefleri

Küratif amaçlı pelvik ekzenterasyon için en güçlü gerekçe, hastalığın tamamen tedavi edilebileceği ve kontrol altına alınamayan uzak yayılımın bulunmadığı durumlardır.

Bununla birlikte, pelvis dışında sınırlı hastalık bulunması her hastada ameliyatı kesin olarak dışlamaz. Çok dikkatli seçilmiş bazı durumlarda, tamamen tedavi edilebilecek sınırlı metastatik hastalık da daha kapsamlı bir küratif tedavi stratejisine dâhil edilebilir.

Bu kararlar, deneyimli merkezlerde hastaya özgü değerlendirme gerektirir.

 

Pelvik Ekzenterasyon Hangi Durumlarda Uygun Olmayabilir?

Kanserin tamamen çıkarılmasının gerçekçi olmadığı veya ameliyatın cerrahi ve fonksiyonel yükünün beklenen onkolojik yarardan fazla olduğu durumlarda pelvik ekzenterasyon anlamlı bir yarar sağlamayabilir.

Aşağıdaki durumlarda ameliyat uygun olmayabilir:

• Etkili biçimde tedavi edilemeyen yaygın metastatik hastalık
• Küratif tedaviye uygun olmayan yaygın peritoneal hastalık
• Kabul edilebilir cerrahi sınırlarla çıkarılamayan pelvik hastalık
• Tam rezeksiyonu olanaksız kılan veya aşırı cerrahi zarar gerektiren kritik yapı tutulumu
• Büyük bir ameliyat sonrasında iyileşmeyi ciddi biçimde güçleştiren ağır hastalıklar veya belirgin kırılganlık
• Ameliyat öncesinde yeterince düzeltilemeyen ciddi beslenme bozukluğu veya fiziksel kapasite yetersizliği

Bununla birlikte, pelvis yan duvarı tutulumu, hidronefroz, sakrum invazyonu, bazı lenf nodu tutulumları veya sınırlı metastatik hastalık, deneyimli merkezlerde her hasta için mutlak ameliyat engeli değildir.

Belirleyici soru yalnızca hangi anatomik yapının tutulduğu değildir. Önemli olan, hastalığın kabul edilebilir cerrahi ve fonksiyonel sonuçlarla anlamlı yarar sağlayacak ölçüde tamamen tedavi edilip edilemeyeceğidir.

 

R0 Rezeksiyonun Önemi

Pelvik ekzenterasyonun başarısını belirleyen en önemli faktörlerden biri R0 rezeksiyonun sağlanabilmesidir.

R0 rezeksiyon, kanserli dokunun tamamen çıkarılması ve çıkarılan dokunun mikroskobik cerrahi sınırlarında tümör hücresi bulunmaması anlamına gelir.

Cerrahi sınırda kanser hücreleri bulunması veya gözle görülebilir hastalığın geride kalması, nüks riskini artırır.

Bu nedenle cerrahi ekip yalnızca ameliyatın teknik olarak mümkün olup olmadığını değil, kanserin tamamen çıkarılma olasılığını da değerlendirmelidir.

Bazı durumlarda bu hedefe ulaşmak için tümörün doğrudan tuttuğu komşu yapıların, tümörden ayrılmaya çalışılmak yerine birlikte çıkarılması gerekebilir.

Buna karşılık, yalnızca pelvik ekzenterasyon yapılıyor diye tümör tutulumu bulunmayan organların çıkarılması gerekli değildir. Modern cerrahi yaklaşım, kanserin tamamen çıkarılmasını hedeflerken onkolojik açıdan güvenli olduğunda organları ve fonksiyonları korumayı amaçlar.

 

Ameliyat Öncesi Değerlendirme

Pelvik ekzenterasyon öncesinde multidisipliner ekibin iki temel soruyu yanıtlaması gerekir: Kanser kabul edilebilir cerrahi sınırlarla tamamen çıkarılabilir mi ve hasta ameliyatı ve sonrasındaki iyileşme sürecini güvenle tolere edebilir mi?

Bu nedenle değerlendirme; tümörün yaygınlığı ve çıkarılabilirliği, önceki tedaviler, hastanın fiziksel kapasitesi ve ameliyata dâhil edilmesi gerekebilecek anatomik yapılar üzerinde yoğunlaşır.

Tam Rezeksiyonun Mümkün Olup Olmadığının Değerlendirilmesi

Kanserin ne kadar yayıldığını ve tamamen çıkarılmasının gerçekçi olup olmadığını belirlemek için görüntüleme bulguları ve önceki tedavi kayıtları ayrıntılı olarak incelenir.

Değerlendirmede şu incelemeler kullanılabilir:

• Yüksek çözünürlüklü pelvik manyetik rezonans görüntüleme (MR)
• Kontrastlı toraks, abdomen ve pelvis bilgisayarlı tomografisi (BT)
• Seçilmiş hastalarda PET/BT
• Büyük damar tutulumu şüphesinde BT anjiyografi
• Patoloji sonuçları, önceki görüntülemeler, ameliyat raporları, kemoterapi ve radyoterapi kayıtlarının incelenmesi

Özellikle pelvis yan duvarı, sakrum, büyük damarlar, üreterler, mesane, bağırsaklar, pelvik taban ve üreme organlarının tutulumu değerlendirilir. Bu yapıların tümörle ilişkisi, temiz cerrahi sınırlar elde edilip edilemeyeceğini doğrudan etkileyebilir.

Önceki ameliyatlar veya radyoterapi sonrasında görüntüleme yöntemleri hastalığın gerçek yaygınlığını her zaman tam olarak gösteremeyebilir. Bazı durumlarda tümörün kesin yaygınlığı ve tam rezeksiyonun mümkün olup olmadığı ancak ameliyat sırasında yapılan değerlendirmeyle netleşir.

Endoskopik ve Ek Değerlendirmeler

Hastalığın yerleşimine ve yaygınlığına göre şu incelemeler gerekebilir:

• Sistoskopi
• Kolonoskopi veya fleksibl sigmoidoskopi
• Anestezi altında muayene
• Tedavi kararını değiştirebilecek durumlarda biyopsi
• Gerektiğinde diğer uzmanlık alanlarının değerlendirmesi

Bu incelemeler her hastaya rutin olarak uygulanmaz; hastalığın özelliklerine göre seçilir.

Büyük Bir Ameliyata Uygunluğun Değerlendirilmesi

Pelvik ekzenterasyon vücut üzerinde önemli bir yük oluşturduğundan, hastanın ameliyatı ve iyileşme sürecini tolere edebilecek yeterli fizyolojik kapasiteye sahip olup olmadığı da değerlendirilmelidir.

Ameliyat öncesi incelemeler şunları içerebilir:

• Tam kan sayımı
• Böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri ile diğer biyokimyasal incelemeler
• Gerektiğinde pıhtılaşma testleri ve kan şekeri ölçümü
• Kan grubu tayini ve gerektiğinde transfüzyon hazırlığı
• Elektrokardiyografi (EKG)
• Gerekli durumlarda ek kalp ve akciğer değerlendirmeleri

Anestezi uzmanı; mevcut hastalıkları, kullanılan ilaçları, alerjileri, önceki anestezi deneyimlerini ve kalp-akciğer fonksiyonlarını değerlendirir.

Özellikle kapsamlı ameliyatlarda ileri monitörizasyon, kan ürünlerinin hazırlanması, özellikli ağrı tedavisi ve ameliyat sonrası yoğun bakım veya yakın izlem gereksinimi de önceden planlanabilir.

 

Pelvik Ekzenterasyona Hazırlık

Ameliyatın uygun ve uygulanabilir olduğuna karar verildiğinde hazırlık süreci; önlenebilir risklerin azaltılmasına, beslenme ve fiziksel durumun iyileştirilmesine, gerekli olabilecek cerrahi işlemlerin öngörülmesine ve hastanın iyileşme süreci ile uzun vadeli değişikliklere hazırlanmasına odaklanır.

Hazırlık; önceki tedavilere, genel sağlık durumuna, çıkarılması beklenen organlara, rekonstrüksiyon gereksinimine ve bağırsak veya idrar yollarının yeniden yönlendirilmesi olasılığına göre kişiselleştirilir.

Beslenme ve Fiziksel Hazırlık

Lokal ileri evre veya tekrarlayan pelvik kanseri bulunan hastalarda kilo kaybı, kansızlık, kas kütlesinde azalma, kronik yakınmalar veya önceki tedavilerin etkileri görülebilir.

Ameliyat öncesi hazırlık şu uygulamaları içerebilir:

• Beslenme durumunun değerlendirilmesi ve beslenme desteği
• Anemi ve beslenme eksikliklerinin tedavisi
• Fiziksel kapasiteyi artırmaya yönelik ameliyat öncesi rehabilitasyon (prehabilitasyon)
• Mevcut hastalıkların kontrol altına alınması
• Sigaranın bırakılması ve zararlı düzeyde alkol tüketiminin azaltılması
• Psikolojik destek

Amaç, kanser tedavisini gereksiz yere geciktirmeden hastanın ameliyata mümkün olan en iyi beslenme durumu, fiziksel kapasite ve fonksiyonel rezervle girmesini sağlamaktır.

Ameliyat Öncesinde Kullanılan İlaçlar

Tedavi ekibiniz, kullandığınız tüm ilaçlar ve takviyeler hakkında bilgilendirilmelidir.

Özellikle kan sulandırıcılar, trombosit fonksiyonlarını etkileyen ilaçlar, GLP-1 reseptör agonistleri dâhil diyabet ilaçları, tansiyon ilaçları, kortikosteroidler, besin takviyeleri ve yakın zamanda uygulanan kanser tedavileri dikkatle değerlendirilir.

Bazı ilaçların ameliyat öncesinde kesilmesi veya dozlarının değiştirilmesi gerekirken, bazılarının kullanılmaya devam edilmesi uygun olabilir.

Tedavi ekibinizin önerisi olmadan ameliyat nedeniyle ilaçlarınızı kesmeyin veya değiştirmeyin.

Stoma ve İdrar Yolu Diversiyonunun Planlanması

Çıkarılması gereken organlara bağlı olarak pelvik ekzenterasyon sonrasında kalıcı kolostomi, idrar yolu diversiyonu veya her ikisi gerekebilir.

Bağırsak stoması öngörülüyorsa, stoma bakımında deneyimli bir hemşire ameliyat öncesinde hastayı bilgilendirebilir ve karın duvarında uygun stoma yerini belirleyebilir.

Mesanenin çıkarılması gerekiyorsa idrarın vücut dışına nasıl aktarılacağı da önceden görüşülür. Sık kullanılan yöntemlerden biri ileal konduit uygulamasıdır. Bu yöntemde idrar, ince bağırsaktan hazırlanan bir bölüm aracılığıyla karın duvarındaki stomaya yönlendirilir ve dışarıdaki bir torbada toplanır.

Ameliyat öncesi bilgilendirme; bu değişikliklerin kişisel bakım, giyim, çalışma yaşamı, egzersiz, seyahat, yakın ilişkiler, beden algısı ve günlük yaşam üzerindeki olası etkilerini de kapsamalıdır.

Rekonstrüktif Cerrahinin Planlanması

Özellikle daha önce radyoterapi uygulanmış hastalarda genişletilmiş pelvik cerrahi sonrasında pelvis veya perine bölgesinde önemli doku eksiklikleri oluşabilir.

Gerektiğinde, iyi kanlanan sağlıklı dokulardan hazırlanan flepler kullanılarak pelviste oluşan boşluklar doldurulabilir, perine veya vajina yeniden yapılandırılabilir ve yara iyileşmesi desteklenebilir.

Rekonstrüktif veya başka uzmanlık gerektiren işlemler öngörülüyorsa ilgili cerrahi ekiplerin mümkün olduğunca ameliyat öncesinde planlamaya katılması önemlidir.

Ameliyatın Olası Kapsamının Anlaşılması

Ameliyat sırasında gerekli olduğu anlaşılan işlemler, ameliyat öncesi görüntülemelere dayanılarak planlananlardan farklı olabilir.

Bu nedenle hastalar, hangi yapıların çıkarılmasının beklendiğini, hangi ek işlemlerin gerekebileceğini ve cerrahi ekibin hangi organ ve fonksiyonları güvenli biçimde korumayı hedeflediğini ameliyat öncesinde bilmelidir.

Aydınlatılmış onam sürecinde şu konular ele alınmalıdır:

• R0 rezeksiyon hedefi
• Çıkarılması beklenen organlar ve gerekebilecek ek organ rezeksiyonları
• Bağırsak veya idrar yolu rekonstrüksiyonu ve olası stomalar
• Gerektiğinde rekonstrüktif cerrahi
• Ciddi komplikasyonlar ve fonksiyonel sonuçlar
• İdrar, cinsel yaşam ve üreme fonksiyonları üzerindeki olası etkiler
• İyileşme süreci ve uzun vadeli anatomik değişiklikler
• Ameliyatın kapsamının değiştirilmesini veya sonlandırılmasını gerektirebilecek durumlar

Temel amaç, kanserin etkili biçimde temizlenmesi için gerekli yapıların çıkarılması ve mümkün olduğunda organların ve fonksiyonların korunmasıdır.

İyileşme Sürecine Hazırlık

Ameliyat öncesi hazırlık, taburculuk sonrasındaki günlük yaşamın planlanmasını da kapsamalıdır.

Evde destek, ulaşım, işe ara verme süresi, stoma veya idrar yolu diversiyonu bakımı, beslenme, rehabilitasyon, yara bakımı ve takip randevuları önceden değerlendirilmelidir.

İyileşme aşamalı olarak ilerler ve birkaç ay sürebilir. Önceden yapılan hazırlıklar, hastaneden eve geçişi kolaylaştırabilir.

 

Multidisipliner Tedavi Planlaması

Pelvik ekzenterasyon yalnızca bir cerrahın değerlendirmesiyle planlanmamalıdır.

Başarılı bir tedavi; doğru hastanın seçilmesine, ameliyatın uygun kapsamının belirlenmesine, gerekli rekonstrüksiyonların öngörülmesine ve ilgili uzmanlık alanlarının koordinasyonuna bağlıdır.

Ameliyatın özelliklerine göre multidisipliner ekipte şu alanlardan uzmanlar bulunabilir:

• Cerrahi onkoloji
• Kolorektal cerrahi
• Jinekolojik onkoloji
• Üroloji
• Plastik ve rekonstrüktif cerrahi
• Damar cerrahisi
• Ortopedi veya omurga cerrahisi
• Medikal onkoloji
• Radyasyon onkolojisi
• Radyoloji
• Patoloji
• Anesteziyoloji ve yoğun bakım
• Beslenme ve diyetetik
• Fizik tedavi ve rehabilitasyon
• Stoma bakımında uzmanlaşmış sağlık personeli

Her hastanın bütün bu uzmanlık alanlarına ihtiyacı yoktur. Ekip, planlanan ameliyatın anatomik ve onkolojik gereksinimlerine göre oluşturulur.

Pelvis yan duvarı, sakrum, büyük damarlar, idrar yolları, bağırsaklar, üreme organları veya kapsamlı yumuşak doku rekonstrüksiyonunu içeren girişimler öngörülüyorsa ilgili uzmanların mümkün olduğunca ameliyat öncesinde planlamaya katılması gerekir.

Amaç yalnızca pelvik ekzenterasyonun teknik olarak yapılıp yapılamayacağını belirlemek değildir. Kanserin tamamen çıkarılmasının gerçekçi olup olmadığını, hangi yapıların çıkarılması gerektiğini, nelerin güvenle korunabileceğini ve beklenen yararın cerrahi ve fonksiyonel sonuçları haklı çıkarıp çıkarmadığını değerlendirmektir.

 

Pelvik Ekzenterasyon Nasıl Yapılır?

Pelvik ekzenterasyon genel anestezi altında gerçekleştirilir ve genellikle saatler süren kapsamlı bir ameliyattır. Ameliyatın süresi; hastalığın yaygınlığına, önceki cerrahi veya radyoterapiye, çıkarılacak organlara ve gerekli rekonstrüksiyona bağlıdır.

Ameliyat genellikle planlanan rezeksiyonun uygulanabilir olup olmadığını doğrulamak amacıyla yapılan cerrahi değerlendirmeyle başlar.

Tam rezeksiyonun mümkün olduğu durumlarda tümör ve doğrudan tuttuğu yapılar, uygun onkolojik cerrahi planları korumak ve temiz cerrahi sınırlar elde etmek amacıyla gerektiğinde tek parça (en blok) çıkarılır.

Hastalığın özelliklerine göre şu yapıların çıkarılması gerekebilir:

• Rektum
• Anüs ve anal sfinkter kompleksi
• Mesane
• Üreterlerin alt bölümleri
• Rahim ve serviks
• Yumurtalıklar ve fallop tüpleri
• Vajinanın bir bölümü veya tamamı
• Prostat ve seminal veziküller
• Pelvik taban kasları
• Pelvis yan duvarındaki dokular
• Sakrum veya diğer pelvik kemikler
• Çok dikkatli seçilmiş hastalarda tümörün tuttuğu sinirler veya damarlar
• Kanserin doğrudan tuttuğu diğer yapılar

Her hastada bu yapıların tamamının, hatta çoğunun çıkarılması gerekmez.

Ameliyatın kapsamı, kanserin tamamen çıkarılması için hangi yapıların alınması gerektiğine göre kişiselleştirilir.

 

Genişletilmiş Pelvik Rezeksiyon

Geçmişte pelvis yan duvarı, sakrum, büyük damarlar veya cerrahi açıdan güç diğer yapıları tutan kanserler çoğunlukla çıkarılamaz kabul edilirdi.

Görüntüleme yöntemleri, anatomik bilgi, rekonstrüktif teknikler, damar ve ortopedi cerrahisi ile ameliyat çevresi bakımındaki gelişmeler, seçilmiş hastalarda cerrahi olarak tedavi edilebilecek hastalıkların kapsamını genişletmiştir.

Pelvis Yan Duvarı Rezeksiyonu ve LEER

Pelvis yan duvarına uzanan bazı kanserlerde lateral genişletilmiş endopelvik rezeksiyon (LEER) veya diğer genişletilmiş lateral pelvik rezeksiyon teknikleri değerlendirilebilir.

Bu ameliyatlarda, temiz cerrahi sınırlar elde etmek için gerekli olduğunda standart pelvik ekzenterasyonun olağan sınırlarının dışındaki dokular da çıkarılır.

Sakrum Rezeksiyonu

Pelvisin arka bölümünü tutan kanserlerde bazı durumlarda sakrumun tümörle birlikte tek parça çıkarılması (en blok sakrektomi) gerekebilir.

Sakrum rezeksiyonunun seviyesi ve kapsamı önemlidir. Daha üst seviyelerden yapılan rezeksiyonlar hareket kabiliyeti, sinir fonksiyonları, mesane ve bağırsak kontrolü üzerinde daha belirgin etkilere ve daha yüksek cerrahi riske neden olabilir.

Damar ve Diğer Genişletilmiş Rezeksiyonlar

Çok dikkatli seçilmiş hastalarda büyük pelvik damarları veya diğer karmaşık yapıları tutan kanserler, damar rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonu ya da başka özellikli cerrahi girişimlerle tedavi edilebilir.

Bu ameliyatlar yalnızca beklenen onkolojik yararın ek cerrahi riskleri ve olası fonksiyonel sonuçları haklı çıkardığı durumlarda değerlendirilir.

 

Pelvik Ekzenterasyon Sonrası Rekonstrüksiyon

Kanserin çıkarılması ameliyatın yalnızca bir aşamasıdır. Rezeksiyon sonrasında idrar yollarının, bağırsakların, pelvik tabanın, perinenin veya diğer dokuların yeniden yapılandırılması gerekebilir.

Uygulanacak rekonstrüksiyon, hangi yapıların çıkarıldığına bağlıdır.

İdrar Yollarının Rekonstrüksiyonu

Mesane çıkarıldığında idrarın vücut dışına atılabilmesi için yeni bir yol oluşturulması gerekir.

Sık kullanılan yöntemlerden biri ileal konduit uygulamasıdır. Bu yöntemde ince bağırsaktan alınan kısa bir bölüm, idrarı üreterlerden karın duvarındaki stomaya taşımak için kullanılır.

Seçilmiş hastalarda anatomik yapı, böbrek fonksiyonları, önceki tedaviler ve cerrahi hedeflere göre farklı idrar yolu rekonstrüksiyonları da uygun olabilir.

Bağırsak Rekonstrüksiyonu

Rektum korunabiliyorsa veya bağırsak devamlılığı güvenli biçimde yeniden sağlanabiliyorsa bağırsak uçları birleştirilebilir.

Anüs ve anal sfinkter kompleksinin çıkarılması gerekiyorsa bağırsak devamlılığı doğal açıklıktan sağlanamaz ve genellikle kalıcı kolostomi gerekir.

Bazı hastalarda yeni oluşturulan bağırsak bağlantısını iyileşme döneminde korumak amacıyla geçici stoma da açılabilir.

Pelvik ve Perineal Rekonstrüksiyon

Geniş pelvik rezeksiyonlar, özellikle anüs, pelvik taban veya daha önce radyoterapi uygulanmış dokular çıkarıldığında, pelviste boşluklara veya yumuşak doku eksikliklerine neden olabilir.

Rekonstrüksiyonda şu dokular ve teknikler kullanılabilir:

• Omentum
• Lokal doku flepleri
• Grasilis kası veya kas-deri flepleri
• Vertikal rektus abdominis kas-deri (VRAM) flepleri
• Gluteal flepler
• Diğer rekonstrüktif teknikler

İyi kanlanan sağlıklı dokuların radyoterapi uygulanmış bölgeye taşınması, pelviste oluşan boşlukların doldurulmasına ve yara iyileşmesinin desteklenmesine yardımcı olabilir.

Her hasta için uygun olan tek bir rekonstrüksiyon yöntemi yoktur.

 

Kalıcı Stoma Gerekecek mi?

Bu, hangi organların çıkarılması gerektiğine bağlıdır.

Rektum, anüs ve anal sfinkterlerin çıkarılması durumunda genellikle kalıcı kolostomi gerekir.

Mesane çıkarılırsa idrar yolu diversiyonu da gerekli olur. Bu işlem, ileal konduit gibi bir üriner stoma oluşturulmasını içerebilir.

Her pelvik ekzenterasyon ameliyatında hem bağırsak hem de idrar stoması gerekmez. Örneğin anterior pelvik ekzenterasyonda rektum korunabiliyorsa kalıcı kolostomiye ihtiyaç olmayabilir.

Stoma açılması olasılığı bulunan hastaların, ameliyat öncesinde stoma bakımında deneyimli bir hemşireyle görüşerek eğitim alması ve uygun stoma yerinin belirlenmesi önemlidir.

Stomayla yaşam belirli bir uyum süreci gerektirir. Bununla birlikte birçok kişi iyileşme sonrasında işine, egzersize, seyahate, sosyal ilişkilerine ve diğer günlük aktivitelerine dönebilir.

 

Cerrahinin Riskleri ve Olası Komplikasyonları

Pelvik ekzenterasyon büyük ve kapsamlı bir ameliyattır. Modern cerrahi teknikler ve ameliyat çevresi bakımdaki gelişmelere rağmen komplikasyonlar nispeten sık görülebilir.

Olası komplikasyonlar şunlardır:

• Kanama veya kan transfüzyonu gereksinimi
• Yara yeri veya pelvik enfeksiyon
• Pelvik apse
• Yara iyileşmesinde gecikme veya perineal yaranın açılması
• Bağırsak veya idrar yollarından kaçak
• Bağırsak hareketlerinde geçici yavaşlama (ileus)
• Bağırsak tıkanıklığı
• Bacak toplardamarlarında pıhtı oluşumu veya akciğer embolisi
• İdrar yolu enfeksiyonları veya böbrek sorunları
• Solunum sistemi komplikasyonları
• Stoma veya idrar yolu diversiyonuyla ilişkili sorunlar
• Fıtık gelişimi
• Kronik pelvik veya perineal sorunlar
• Ek girişim veya yeniden ameliyat gereksinimi

Komplikasyon riski; kanserin yaygınlığına, çıkarılan organların sayısı ve türüne, önceki ameliyatlara veya radyoterapiye, gerekli rekonstrüksiyona, hastanın beslenme ve fiziksel durumuna, eşlik eden hastalıklara ve ameliyatın karmaşıklığına göre değişir.

Bu nedenle ameliyat öncesi değerlendirmenin amacı yalnızca hastanın ameliyat olup olamayacağını belirlemek değildir. Değiştirilebilir riskleri azaltmak ve beklenen yararın ameliyatın toplam yükünü haklı çıkarıp çıkarmadığını değerlendirmek de temel hedefler arasındadır.

 

Pelvik Ekzenterasyon Sonrası İyileşme Süreci

Pelvik ekzenterasyon sonrasında iyileşme kişiden kişiye önemli farklılıklar gösterir.

Özellikle kapsamlı ameliyatlardan sonra bazı hastaların başlangıçta yoğun bakımda veya yakın izlem ünitesinde takip edilmesi gerekebilir. Diğer hastalar doğrudan özellikli cerrahi servislerine alınabilir.

Hastanede kalış süresi; ameliyatın kapsamına, yapılan rekonstrüksiyona, iyileşmenin seyrine ve komplikasyon gelişip gelişmediğine bağlı olarak birkaç günden birkaç haftaya kadar değişebilir.

Erken iyileşme döneminde şu uygulamalar gerekebilir:

• Ağrı kontrolü
• Damar yoluyla sıvı tedavisi
• İdrar sondaları ve cerrahi drenler
• Stoma bakımı
• Pıhtı oluşumunun önlenmesi
• Erken yürüyüş ve fizyoterapi
• Ağızdan beslenmeye aşamalı geçiş
• Beslenme desteği
• Yara ve rekonstrüksiyon bölgelerinin bakımı

İyileşme taburculuk sonrasında da devam eder.

Yorgunluk, fiziksel güçte ve iştahta azalma, bağırsak veya idrar fonksiyonlarında değişiklikler ve stoma ya da diğer anatomik değişikliklere uyum sağlama süreci birkaç ay sürebilir.

Araç kullanmaya, işe, egzersize, cinsel yaşama ve diğer günlük aktivitelere dönüş; yapılan ameliyatın türüne ve kişinin iyileşme durumuna göre planlanmalıdır.

 

Pelvik Ekzenterasyon Sonrası Yaşam Kalitesi

Pelvik ekzenterasyon vücutta önemli ve kalıcı değişikliklere neden olabilir. Bu olasılıklar ameliyat öncesinde hastayla açık biçimde görüşülmelidir.

Yaşam kalitesi erken iyileşme döneminde genellikle azalır. Ancak yara iyileşmesi ilerledikçe, fiziksel güç geri kazanıldıkça ve bağırsak veya idrar yolu diversiyonunun yönetimine alışıldıkça birçok hastada belirgin iyileşme görülebilir.

Uzun dönemde karşılaşılabilecek sorunlar şunları içerebilir:

• Cinsel fonksiyonlarda değişiklikler
• Beden algısıyla ilgili sorunlar
• İdrar veya bağırsak fonksiyonlarında değişiklikler
• Stomayla ilişkili güçlükler
• Fiziksel dayanıklılıkta azalma
• Kronik ağrı
• Psikolojik ve duygusal iyilik hâlinde değişiklikler

Bazı hastalarda başarılı cerrahi tedavi; ağrı, kanama, fistül, enfeksiyon, akıntı veya tıkanıklık gibi kanserle ilişkili ciddi belirtileri de hafifleterek günlük yaşamın önemli yönlerinde iyileşme sağlayabilir.

Yaşam kalitesi yalnızca hastada stoma bulunup bulunmadığına göre öngörülemez.

Rehabilitasyon, stoma eğitimi, fizyoterapi, beslenme desteği, psikolojik bakım, cinsel sağlık desteği ve ameliyat öncesinde gerçekçi bir hazırlık yapılması, uzun vadeli uyum sürecini kolaylaştırabilir.

 

Cinsel Sağlık ve Üreme Fonksiyonları

Pelvik ekzenterasyon, cinsel sağlık ve üreme fonksiyonlarını önemli ölçüde etkileyebilir.

Yapılan ameliyata bağlı olarak şu değişiklikler görülebilir:

• Vajinanın anatomisinde veya uzunluğunda değişiklikler
• Cinsel duyuda değişiklikler
• Sertleşme veya boşalma fonksiyonlarında bozulma
• Doğurganlığın kaybı
• Menopoz
• Beden algısında değişiklikler
• Partnerle yakın ilişkilerde güçlükler

Uygun hastalarda vajinal rekonstrüksiyon veya diğer rekonstrüktif işlemler mümkün olabilir.

Gelecekte çocuk sahibi olma isteği söz konusuysa, kanser tedavisinin etkinliğinden ödün vermeden uygulanabilecek doğurganlığı koruma seçenekleri mümkün olduğunda tedavi öncesinde görüşülmelidir.

Cinsel rehabilitasyon ve uzman desteği de iyileşme ve uzun dönem yaşam kalitesinin önemli bir parçası olabilir.

 

Pelvik Ekzenterasyon Sonrası Kanser Tedavisi

Ameliyat sonrasında ek kanser tedavisi gerekip gerekmediği; kanserin türüne, kesin patoloji sonuçlarına, cerrahi sınırlara, lenf nodu bulgularına, moleküler özelliklere, önceki tedavilere ve nüks riskine bağlıdır.

Bazı hastalarda hemen ek tedavi gerekmez ve düzenli takip sürecine geçilir.

Diğer hastalarda kemoterapi, hedefe yönelik tedavi, immünoterapi, hormonal tedavi, radyoterapi veya kansere özgü başka tedaviler uygulanabilir.

Kurtarma amaçlı pelvik ekzenterasyon geçiren birçok hasta daha önce pelvik radyoterapi almıştır. Bu durum, güvenle uygulanabilecek ek radyasyon dozunu sınırlayabilir.

Bununla birlikte, daha önce radyoterapi uygulanmış olması yeniden radyoterapi verilmesini her durumda olanaksız kılmaz. Dikkatle seçilmiş hastalarda, deneyimli merkezlerde yeniden ışınlama değerlendirilebilir.

 

Pelvik Ekzenterasyonun Beklenen Sonuçları Nelerdir?

Pelvik ekzenterasyon, seçilmiş hastalarda uzun süreli hastalık kontrolü ve bazı durumlarda tam iyileşme olasılığı sağlayabilir.

Tedavi sonuçlarını etkileyen faktörler şunlardır:

• Kanserin türü ve biyolojik özellikleri
• Hastalığın ilk kez ortaya çıkmış veya tekrarlamış olması
• Pelvik hastalığın yaygınlığı
• Lenf nodu tutulumu
• Vücudun diğer bölgelerinde hastalık bulunması
• Önceki tedaviler
• R0 rezeksiyonun sağlanabilmesi
• Ameliyat sonrası komplikasyonlar
• Hastanın genel sağlık durumu ve fiziksel kapasitesi

Pelvik ekzenterasyon biyolojik özellikleri birbirinden farklı birçok kanser türünde uygulandığından, bütün hastalar için geçerli tek bir sağkalım oranı vermek doğru değildir.

Uzun dönem sonuçların daha iyi olmasını öngören en tutarlı faktörlerden biri tam R0 rezeksiyonun sağlanmasıdır.

Bu nedenle prognoz, genel bir pelvik ekzenterasyon sağkalım oranına dayanılarak değil; kanserin türü, hastaya özgü anatomi, önceki tedaviler, görüntüleme bulguları, tümör biyolojisi ve tam rezeksiyon olasılığı birlikte değerlendirilerek açıklanmalıdır.

 

Deneyimli Bir Merkez Neden Önemlidir?

Pelvik ekzenterasyon, pelvik organları çıkarabilecek teknik beceriden daha fazlasını gerektirir.

Başarılı bir tedavi için şu alanlarda deneyim önemlidir:

• Cerrahiden yarar görmesi beklenen hastaların seçilmesi
• Karmaşık pelvik görüntülemelerin yorumlanması
• Tam rezeksiyon olasılığının değerlendirilmesi
• Önceki ameliyat veya radyoterapi sonrasında güvenli cerrahi uygulanması
• Çoklu organ rezeksiyonları ve genişletilmiş pelvik cerrahi
• Gerektiğinde pelvis yan duvarı veya sakrum cerrahisi
• İdrar yolları ve sindirim sisteminin rekonstrüksiyonu
• Plastik ve rekonstrüktif cerrahi
• Ciddi ameliyat sonrası komplikasyonların yönetimi
• Stoma bakımı
• Rehabilitasyon ve uzun dönem yaşam kalitesinin desteklenmesi

Dolayısıyla deneyim, ameliyat sırasında olduğu kadar ameliyat öncesindeki karar sürecinde de önemlidir.

Uzmanlaşmış bir ekip yalnızca ameliyatın yapılıp yapılamayacağını değil, yapılmasının doğru olup olmadığını, hangi yapıların çıkarılması gerektiğini, nelerin güvenle korunabileceğini ve beklenen yararın cerrahi ve fonksiyonel sonuçları haklı çıkarıp çıkarmadığını da değerlendirebilmelidir.

 

Pelvik Ekzenterasyona Yaklaşımımız

Pelvik ekzenterasyon, yalnızca kapsamlı bir ameliyat teknik olarak mümkün olduğu için uygulanmamalıdır. Tedavi kararında üç temel soru yol göstericidir:

1. Cerrahi anlamlı bir onkolojik yarar sağlayabilir mi?
2. Kanserin tamamen çıkarılması gerçekçi biçimde mümkün mü?
3. Bu hedefe ulaşmak için hangi yapıların çıkarılması gerekiyor ve hangileri güvenle korunabilir?

Bu değerlendirme; tümörün yaygınlığı ve biyolojik özellikleri, görüntüleme ve patoloji bulguları, önceki tedaviler, hastanın genel durumu ve mevcut tedavi alternatiflerinin birlikte incelenmesini gerektirir.

Pelvis yan duvarı veya sakrum rezeksiyonu, bağırsak veya idrar yolu rekonstrüksiyonu gibi kapsamlı girişimler gerektiğinde ameliyat, ilgili uzmanlık alanlarıyla birlikte planlanmalıdır.

Kanserin “ameliyat edilemez” olarak değerlendirilmiş olması, her zaman cerrahi seçeneklerin tükendiği anlamına gelmez. Genişletilmiş pelvik cerrahi ve rekonstrüktif tekniklerdeki gelişmeler, seçilmiş hastalarda yeni tedavi olanakları sağlayabilir. Bu nedenle özellikle tekrarlayan veya karmaşık pelvik kanserlerde, deneyimli bir ekipten ikinci görüş alınması yararlı olabilir.

Ancak ikinci görüşün amacı mutlaka daha kapsamlı bir ameliyat önermek değildir. Önemli olan, tam rezeksiyonun mümkün olup olmadığını, cerrahinin gerçekçi bir yarar sağlayıp sağlamayacağını ve alternatif tedavilerin daha uygun olup olmayacağını belirlemektir.

Amacımız, kanser açısından en etkili tedaviyi gereksiz cerrahi ve fonksiyon kayıplarından kaçınarak planlamak, uygun hastalarda tam rezeksiyonu hedeflemek ve her hastayı tedavi sonrası yaşama gerçekçi biçimde hazırlamaktır.

 

Pelvik Ekzenterasyon Cerrahisinde Neden Prof. Dr. Yusuf Yıldırım?

Pelvik ekzenterasyon; radikal pelvik cerrahinin yanı sıra doğru hasta seçimi, çoklu organ rezeksiyonları, karmaşık pelvik anatomi, rekonstrüksiyon ve multidisipliner kanser tedavisi planlamasında uzmanlık gerektirir.

Cerrahi onkoloji ve jinekolojik onkoloji alanlarında uzman olan Prof. Dr. Yusuf Yıldırım, karmaşık pelvik, peritoneal ve abdominal kanserlerin cerrahi tedavisinde deneyime sahiptir.

Her hasta; kanserin tamamen çıkarılma olasılığı, hastalığın anatomik yaygınlığı, önceki tedaviler, beklenen fonksiyonel sonuçlar, alternatif tedavi seçenekleri, genel sağlık durumu ve tedavi hedefleri doğrultusunda bireysel olarak değerlendirilir.

Cerrahinin uygun olduğu durumlarda ameliyatın kapsamı hastalığın dağılımına göre belirlenir ve güvenli, tam bir tedavi için gerekli multidisipliner uzmanlık alanlarıyla koordinasyon sağlanır