Prof. Yusuf Yıldırım

NEDENLERİ & RİSK FAKTÖRLERİ

Meme kanseri, diğer kanserlerde olduğu gibi hücrelerin büyüme ve çoğalmasının kontrolden çıkmaya başlamasıyla ortaya çıkar. Bu kanser türünün neredeyse tamamı kadınlarda görülür, ancak nadiren erkekler de meme kanserine yakalanabilir. Çoğu meme kanseri, epitelyal orjinli (karsinom) olup genellikle sütü meme başına taşıyan kanallarındaki (duktal) hücreler veya süt üretiminden sorumlu lobüllerdeki/bezlerdeki (lobuler) hücrelerden başlayan adenokarsinomlardır. Meme kanseri, non-invaziv (in situ) veya invaziv (infiltratif) tipte olabilir. İnvaziv meme kanseri terimi, çevre meme dokusunu ve kan veya lenf damarlarını istila eden her türlü meme kanserini tanımlamak için kullanılır. Bu tip meme kanseri meme kanserlerinin büyük çoğunluğu (%85) oluşturur ve aksi belirtilmediği sürece meme kanseri dendiğinde invaziv epitelyal meme kanseri kastedilir (İnvaziv Duktal Karsinom-IDC, İnvaziv Lobüler Karsinom-ILC veya mikst IDC/ILC). Non-invaziv (in situ) meme kanseri (DCIS) ise meme kanserlerinin daha az bir kısmını oluşturur ve invaziv bir bileşene sahip değilse lenf veya kan yoluyla vücudun diğer bölümlerine bir yayılım (metastaz) yapmaz. 

Meme kanserinin bir de moleküler sınıflaması vardır ve bu tedavinin yönlendirilmesi ve prognoz tahmininde çok önemlidir. Bu sınıflama tümör hücrelerinde östrojen ve/veya progesteron hormon reseptörlerinin (ER ve/veya PR), HER2 onkoproteinin aşırı ekspresyonunun ve bir hücre çoğalması belirteci olan Ki-67’nin araştırılmasına dayanır:  

• Luminal A (%55): Hormon pozitif, HER2 negatif               
• Luminal B (%20): Hormon pozitif, HER2 negatif/pozitif 
• HER2-zengin (non-luminal HER2 pozitif) (%10)
• Bazal-benzeri (Üçlü negatif) (%15).         

Histolojik ve moleküler sınıflamadan bağımsız olarak iki özel tip meme kanseri vardır. Bunlar:

• İnflamatuar Meme Kanseri (İMK)
• Memenin Paget Hastalığı.

Bir kadının hayatının bir döneminde meme kanserine yakalanma riski ortalama %13 civarındadır. Bu, meme kanserine yakalanma ihtimalinin 8'de 1 olduğu anlamına gelir. Bu kanser, çoğunlukla orta yaşlı ve yaşlı kadınlarda (ortalama yaş 62) görülür. 40 yaş altında nadir olmakla birlikte genetik yatkınlık zemini olanlarda yirmili yaşlarda da meme kanserleri görülebilmektedir.

Meme kanseri, sayısız risk faktöründen etkilenen karmaşık bir hastalıktır. Bu faktörleri anlamak hem önleme stratejileri hem de erken teşhis girişimleri için çok önemlidir. Risk faktörlerinin her biri riskinizi farklı düzeyde etkileyebilir ve bunlardan bir veya daha fazlasına sahip kadınların çoğu hiçbir zaman meme kanserine yakalanmaz. Meme kanseriyle ilişkili risk faktörleri şunlardır:

• Genetik faktörler: Genetik, meme kanseri riskinde çok önemli bir rol oynar. Özellikle BRCA1 ve BRCA2 genlerindeki bazı kalıtsal mutasyonlar meme kanserine yakalanma olasılığını önemli ölçüde artırır.
• Kişisel meme kanseri geçmişine sahip olmak
• İleri yaş
• Irk ve etnik köken
• Üreme faktörleri
• Hormon replasman tedavisi (HRT)
• DES (diethylstilbestrol) maruziyeti
• Yoğun meme dokusuna sahip olmak
• Belli tip iyi huylu (kanser olmayan) meme hastalıklarına sahip olmak
• Çevresel faktörler
• Yaşam tarzı seçimleri
• Diğer (etkisi zayıf, belirsiz veya tartışmalı) risk faktörleri: Diyet, Hormonal doğum kontrol yöntemleri, Meme implantları, Uzun boylu olmak, Sigara içme, Gece vardiyasında çalışma vb.

Sonuç olarak meme kanseri riski genetik, hormonal, yaşam tarzı ve çevresel faktörlerin birleşiminden etkilenmektedir. Bu çok yönlü etkileri anlamak, kapsamlı önleme ve erken tespit stratejileri geliştirmek için oldukça önemlidir.

BELİRTİLER, TANI & EVRELER

Meme kanserinin belirtileri değişkenlik gösterebilir, ancak yaygın belirtiler şunları içerir:

• Şişlik veya kitle
• Meme boyutunda veya şeklinde değişiklikler
• Meme başı (ucu) değişiklikleri
• Koltuk altında veya köprücük kemiği yakınında şişmiş lenf düğümleri.

Bu semptomların çoğuna iyi huylu (kanser olmayan) meme rahatsızlıkları da neden olabilir. Yine de herhangi bir yeni meme kitlesi, şişliği veya başka bir değişikliğin bir uzman tarafından kontrol edilmesi önemlidir; böylece neden bulunup gerekirse tedavi edilebilir.

Meme kanseri için fizik muayene (klinik meme muayenesi-KMM) sırasında doktorunuz aşağıdakileri yapacaktır:

• Memenin Görsel Muayenesi
• Yumru veya Kitlelerin Palpasyonu (elle muayene)
• Lenf Nodu Muayenesi

Görüntüleme testleri meme kanseri tanısında hayati bir rol oynamaktadır. Yaygın görüntüleme yöntemleri şunları içerir:

• Mamografi
• Ultrason
• Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI).

Biyopsi, meme kanserinin doğrulanması veya dışlanması için kesin yöntemdir. Meme biyopsilerinin farklı türleri vardır. Bazıları içi boş bir iğne kullanılarak yapılır, bazıları ise deriye yapılan bir kesi kullanılarak (açık/cerrahi biyopsi) yapılır. Cerrahi (açık) biyopsi (insizyonel veya eksizyonel biyopsi) yerine çoğu kez iğne biyopsisi (ince iğne aspirasyon biyopsisi ya da çekirdek/tru-cut biyopsi) yapılabilmekle birlikte hangi yöntemin tercih edileceği şu faktörlere bağlıdır:

• Meme değişikliğinin ne kadar şüpheli göründüğü veya hissettirdiği,
• Kitlenin boyutu ve (el ve/veya ultrason muayenesi ile) iyi bir şekilde lokalize edilip edilememesi,
• Kitlenin memenin neresinde yerleştiği,
• Birden fazla şüpheli alan olup olmadığı,
• Genel sağlığınız,
• Kişisel tercihleriniz.

Memenizdeki değişiklik hissedilebiliyorsa cerrah, dokunma duyusunu rehber alarak biyopsiyi yapabilir. Ancak değişiklik hissedilemiyorsa ve/veya bulunması zorsa, ameliyattan önce şüpheli alana bir tel veya başka bir lokalizasyon cihazının (radyoaktif veya manyetik tohum veya radyofrekans reflektörü gibi) yerleştirilmesine yardımcı olmak için mamogram, ultrason veya MRI gibi bir görüntüleme testi yapılabilir. Bu, cerrahın doğru noktaya yönlendirilmesine yardımcı olur. Buna ameliyat öncesi lokalizasyon çalışması denir ve tel/iğne lokalizasyonu ve daha yeni lokalizasyon yöntemlerini içerir. 

Koltuk altındaki lenf nodlarında (düğümlerinde) kanser yayılımı olup olmadığını kontrol etmek için lenf bezi biyopsine başvurulabilir. Meme kanserinin tedavi şekline karar vermeden önce bu tür bir biyopsiye ihtiyaç duyulabilir. Lenf düğümlerinin kontrolü duruma göre çoğu kez ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) veya kalın iğne biyopsisi ile yapılır.

Meme kanseri hücreleri, bazen kanda bulunabilen ve tümör belirteçleri adı verilen maddeleri üretir. Bu tümör belirteçlerine yönelik kan testleri diğer organlara yayılmış meme kanserini araştırmada faydalı olsalar da tek başına meme kanserini teşhis etmek veya takip etmek için kullanılmazlar. Bunlar:

• CA15-3 (Kanser antijeni 15-3)
• CA 27-29 (Kanser antijeni 27-29)
• CEA (Karsinoembriyonik antijen).

Kanser tanısıyla birlikte tümör hücrelerinde belirli proteinlerin varlığı da araştırılır. Bunlar:

• Ki-67 (Hücre proliferasyonu) testi
• Hormon reseptörleri: Östrojen reseptörü (ER) ve progesteron reseptörü (PR).
• HER2
• PD-L1.

Bazı durumlarda, doktorlar meme kanseri hücrelerindeki spesifik gen mutasyonlarını (değişikliklerini) test edebilir. Bu, belirli hedefe yönelik ilaçların veya immünoterapi ilaçlarının ilerlemiş kanserin tedavisine yardımcı olup olamayacağını araştırmak içindir. Bazı genetik testler ise erken evre hastalıkta prognoz ve adjuvan tedavi ihtiyacının olup olmadığını belirleyici bir role sahiptir (gen ekspresyon testleri). Bu moleküler testler, biyopsi veya ameliyat sırasında alınan doku üzerinde yapılabilir. Biyopsi örneği çok küçükse ve tüm moleküler testler yapılamıyorsa kan üzerinden de test yapılabilir (likid biyopsi). Günümüzde kullanılan spesifik gen testleri:

• BRCA1 ve BRCA2 mutasyonları
• PIK3CA gen mutasyonu
• ESR1 gen mutasyonu
• NTRK füzyon genleri
• MSI ve MMR testi
• Tümör mutasyon yükü (TMB)
• Gen ekspresyon testi/profillemesi: Günümüzde sık kullanılan gen ekspresyon testi Oncotype DX testi'dir. Yaygın olarak kullanılan diğer gen ekspresyon testleri MammaPrint, Prosigna ve Meme Kanseri İndeksi testleridir.

Meme kanserinin evreleri 0 ila IV arasında değişir ve evre ne kadar yüksekse, prognoz (hayatta kalma şansı) o kadar kötü olur. Meme kanseri evrelerinin en basit (özetlenmiş) tanımlaması şu şekildedir:

• Evre 0 (Duktal karsinoma in situ-DCIS)*: Non-invaziv meme kanseri (kanser-öncüsü değişiklik)
• Evre I (Erken evre meme kanseri): Memedeki kanser oldukça küçüktür (2 cm veya daha küçük) ve lenf düğümlerine yayılmamıştır ya da koltuk altındaki sentinel lenf düğümünde sadece küçük bir alana yayılmıştır (mikroskopik tutulum).
• Evre II (Erken evre meme kanseri): Kanser evre I'dekinden daha büyüktür (fakat 5 cm'i geçmez) ve/veya sadece birkaç lenf düğümünde bulunur.
• Evre III (Lokal ileri meme kanseri): Kanser evre II'den daha büyüktür (>5cm) veya meme derisini veya göğüs duvarını tutmuştur veya inflamatuar meme kanseri olarak adlandırılan bir tür meme kanseridir ve/veya çok sayıda bölgesel lenf düğümüne yayılmıştır.
• Evre IV (Metastatik meme kanseri): Kanser vücudun diğer bölgelerine yayılmıştır (uzak lenf bezleri dahil).

*Non-İnvaziv (In Situ) Meme Kanseri (Duktal Karsinoma In Situ: DCIS) konusu ayrı olarak ele alınmıştır.

TEDAVİ & SONUÇLAR

Meme kanserinin evresi, tedavi seçenekleri hakkında karar vermede önemli faktördür. Ancak aşağıda belirtilen başka faktörler de önemli olabilir ve dikkate alınabilir:

• Kanser hücrelerinin hormon reseptörlerine (ER ve/veya PR) sahip olup olmaması.
• Kanser hücrelerinde fazla miktarda HER2 proteini bulunup bulunmaması.
• Kanserin ne kadar hızlı büyüdüğü (grade veya Ki-67 ile ölçülür).
• Kanser hücrelerinde hedeflenebilir belirli bir gen mutasyonunun saptanıp saptanmaması.
• Kanserin akciğerler veya karaciğer gibi önemli organları etkileyip etkilemediği.
• Menopoza girip girmediğiniz.
• Genel sağlık durumunuz ve kişisel tercihleriniz.

Evre I Meme Kanserinin Tedavisi

Evre I meme kanserinin ana tedavisi cerrahidir. Bu kanserler lumpektomi veya kısmi mastektomi olarak da adlandırılan meme koruyucu cerrahi (MKC) ile veya (total) mastektomi ile tedavi edilebilir. Yakındaki lenf düğümlerinin de sentinel lenf düğümü biyopsisi (SLNB) veya aksiller lenf düğümü diseksiyonu (ALND) ile kontrol edilmesi gerekecektir. Bazı kadınlara kanserin alınması ameliyatıyla aynı anda meme rekonstrüksiyonu da yapılabilir. Ancak ameliyattan sonra radyasyon tedavisine ihtiyacınız olacaksa, radyasyon tamamlanana kadar rekonstrüksiyon için beklemek daha iyidir. (Total) Mastektomi geçirdiyseniz radyasyon tedavisine ihtiyaç duyma olasılığınız daha düşüktür, ancak kanserinizin ayrıntılarına bağlı olarak bu tedavi verilebilir. MKC yapılırsa, kanserin memede tekrarlama olasılığını azaltmak için genellikle ameliyattan sonra radyasyon tedavisi verilir. İstisna olarak, 65 yaş ve üstü kadınlarda aşağıda sıralanan kriterlerin “hepsi” varsa MKC sonrası radyasyon tedavisi verilmeyebilir (bu özelliklere sahip kadınlara uygulanan adjuvant radyasyon tedavisi, kanserin tekrarlama olasılığını azaltıyor, ancak yaşam süresini uzattığına dair kanıt yoktur):

• Tümörün çapı 3 cm veya daha küçük ve yeterli margin (kenar/sınır) ile çıkarılmış.
• Çıkarılan lenf düğümlerinin hiçbiri kanser içermiyor.
• Kanser ER veya PR pozitif (hormon tedavisi verilecektir).

Hormon reseptörü pozitif (ER-pozitif veya PR-pozitif) meme kanseri varsa tümör çapı ne olursa olsun, çoğu doktor ameliyat sonrası yardımcı (adjuvant) tedavi olarak en az 5 yıl süreyle hormon tedavisi (Tamoksifen veya aromataz inhibitörü veya birini diğerinin takip etmesi) önerecektir. Tümörün çapı 0,5 cm'den büyükse bazen ameliyat sonrası (adjuvant) kemoterapi önerilir. Teşhisin konulduğu yaş da kemoterapiye karar vermede yardımcı olabilir. Bazı doktorlar, özellikle olumsuz özellikleri varsa (büyüme hızı yüksek bir kanser: Ki67 indeksi yüksek, hormon reseptörü negatif, HER2 pozitif veya Oncotype DX gibi bir gen panelinde yüksek puana sahip olmak) daha küçük tümörler için de kemoterapi önerebilir. HER2 pozitif kansere sahip birçok kadın, 1 yıla kadar neoadjuvant (ameliyat öncesi) kemo ve Trastuzumab (Pertuzumab ile veya Pertuzumab olmadan) ve ardından ameliyat ve daha fazla Trastuzumab (±Pertuzumab) ile tedavi edilecektir. Neoadjuvan tedaviden sonra ameliyat sırasında rezidüel kanser bulunursa Trastuzumab, Ado-trastuzumab emtansin adı verilen bir ilaçla değiştirilebilir. BRCA mutasyonu olan ve hormon pozitif, HER2 negatif meme kanseri olan kadınlara, ameliyattan sonra (genellikle bir yıl süreyle) hedefe yönelik ilaç Olaparib verilebilir.

Evre II Meme Kanserinin Tedavisi

Evre II kanserler de Evre I kanserler gibi ya meme koruyucu cerrahi (lumpektomi) ya da (total) mastektomi ile tedavi edilir. Yakındaki lenf düğümleri de sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB) veya aksiller lenf nodu diseksiyonu (ALND) ile kontrol edilecektir. MKC uygulanan kadınlar ameliyattan sonra radyasyon tedavisi ile tedavi edilir. (Total) Mastektomi geçiren kadınlar, kanserin lenf düğümlerinde bulunması durumunda genellikle radyasyon tedavisi alırlar. SLNB’de sadece birkaç lenf düğümünde kanser bulunan bazı hastaların, daha fazla kanser olup olmadığını kontrol etmek için lenf düğümlerinin geri kalanı çıkarılmayabilir ve bu hastalarda mastektomi sonrasında radyasyon tedavisi seçeneği tartışılabilir. Ameliyattan önce kemoterapi veya hormon tedavisi gibi sistemik bir tedavi verildiyse, mastektomi sırasında lenf düğümlerinde kanser bulunması durumunda radyasyon tedavisi önerilebilir. Bazı kadınlarda kanserin alınmasına yönelik yapılan ameliyat sırasında meme rekonstrüksiyonu da yapılabilir. Ancak ameliyattan sonra radyasyona ihtiyacınız olacaksa, radyasyon tamamlanıncaya kadar rekonstrüksiyon için beklemek daha iyidir.

Evre II meme kanseri olan çoğu kadına sistemik tedavi önerilmektedir. Sistemik tedaviler bazı kadınlarda ameliyattan önce (neoadjuvan tedavi), bazılarında ise ameliyattan sonra (adjuvan tedavi) verilmektedir. Bazı kadınlarda ise ameliyattan önce başlanacak ve ameliyattan sonra da devam edilecektir. Neoadjuvan tedaviler büyük tümörleri olan kadınlar için iyi bir seçenektir; çünkü bu tedavi, ameliyattan önce tümörü küçültebilir ve muhtemelen MKC'yi bir seçenek haline getirir. Neoadjuvan tedavi ayrıca üçlü negatif meme kanseri (TNBC) veya HER2 pozitif meme kanseri olan kadınlar için de tercih edilebilir bir seçenektir; çünkü bu hastalara ameliyattan sonra verilecek tedavi genellikle ameliyat sırasında memede ve/veya lenf düğümlerinde hala ne kadar kanser olduğuna bağlı olarak seçilir. 

Hormon reseptörü pozitif, HER2 negatif meme kanseri olan hangi kadınların adjuvant kemoterapiden yararlanacağına karar vermeye yardımcı olmak için tümör numunesi üzerinde Oncotype DX gibi bir gen paneli testi yapılabilir.

Evre II meme kanserinde kullanılan sistemik tedaviler (ilaçlar) kadının menopoz durumuna ve tümör testi (patoloji ve gen paneli) sonuçlarına bağlı olacaktır. Eğer kanser hormon reseptörü pozitif ise, genellikle hormon tedavisi (Tamoksifen, bir aromataz inhibitörü (AI) veya birinin ardından diğeri) kullanılır. Ameliyattan önce de başlanabilir ama en az 5 yıl devam ettiği için ameliyattan sonra da verilmesi gerekir. Kemoterapi ameliyattan önce ve/veya sonra verilebilir. HER2 pozitif kanserli birçok kadın, önce (neoadjuvan) Trastuzumab (Pertuzumab ile veya Pertuzumab olmadan), ardından ameliyat ve ardından bir yıla kadar daha fazla Trastuzumab (±Pertuzumab) ile tedavi edilecektir. Neoadjuvan tedaviden sonra ameliyat sırasında rezidüel kanser bulunursa, Trastuzumab yerine hedefe yönelik ilaç olan Ado-trastuzumab emtansin kullanılabilir (3 haftada bir 14 doz olarak verilir). Lenf düğümlerinde hormon reseptörü pozitif kanser bulunan kadınlar için, 1 yıllık Trastuzumab tedavisini tamamladıktan sonra, 1 yıl boyunca Neratinib adı verilen oral hedefe yönelik bir ilaçla ek tedavi önerilebilir. Hormon reseptörü pozitif, HER2 negatif, lenf düğümlerinde kanser bulunan ve nüks etme riski yüksek olan erken evre meme kanseri olan kadınlara, ameliyattan sonra hedefe yönelik Abemaciclib ilacı verilebilir (Tamoksifen veya bir AI ile birlikte). Genellikle 2 yıl boyunca günde iki kez verilen bir haptır. BRCA mutasyonu olan ve hormon reseptörü pozitif, HER2 negatif tümörü olan ve neoadjuvan kemoterapiden sonra ameliyatla alınan dokuda hala kanser bulunan kadınlara, hedefe yönelik ilaç Olaparib bir yıl süreyle verilebilir. TNBC'li kadınlara ameliyattan önce ve sonra (veya hem önce hem de sonra) immünoterapi ilacı olan Pembrolizumab verilebilir. 

Evre III Meme Kanserinin Tedavisi

Evre III meme kanserinde, tümör 5 cm’den büyüktür veya meme derisini ya da meme altındaki kası tutmuştur veya kanser çok sayıda bölgesel lenf düğümüne yayılmıştır. Bu evredeki meme kanserinin tedavisinde iki ana yaklaşım vardır:

Neoadjuvan tedaviyle başlamak

Çoğu zaman bu kanserlerde neoadjuvan (ameliyat öncesi) ilaç tedavisi ile tedaviye başlanır. Preoperatif (neoadjuvant) tedavi hormon reseptör (HR) ve HER2 durumu esas alınarak yapılır. Preoperatif sistemik tedavinin şu faydaları vardır:

o  Tümörü küçülterek memenin korunmasına yardımcı olabilir.

o  Tümörün tedaviye nasıl cevap verdiği hakkında önemli bilgi sağlar. Bu, TNBC ve HER2 pozitif meme kanserlerinde çok faydalıdır.

o  Rezidüel tümörü kalan HER2 pozitif ve TNBC olgularında adjuvant tedavi rejimini seçmeye yardım eder.

o  Genetik test için zaman tanır.

o  Mastektomi tercih eden kadınlarda meme rekonstrüksiyonu planlama için zaman tanır. 

o  Cerrahi sırasında daha az lenf bezi çıkartılmasına imkân tanır.

o  Cerrahi hakkında karar vermeniz ve cerrahiye hazırlanmanız için zaman tanır.

HER2 pozitif tümörlerin neoadjuvant tedavisi için, kemoterapiye ek olarak hedefe yönelik bir ilaç olan Trastuzumab (Herceptin®) da (sıklıkla Pertuzumab ile birlikte) verilir. Bu, tümörü meme koruyucu cerrahiye uygun hale gelecek şekilde küçültebilir. Fakat tümör yeterince küçülmezse (total) mastektomi yapılır. Yakındaki lenf düğümlerinin de değerlendirilmesi gerekecektir. Fakat, sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB) genellikle evre III kanserler için bir seçenek değildir, bu nedenle genellikle aksiller lenf nodu diseksiyonu (ALND) yapılır. Preoperatif sistemik tedavi ile (cerrahi ile çıkartılabilecek kadar) yeterli tümör küçülmesi sağlanamazsa bu durumda daha fazla sistemik tedavi ve/veya radyasyon tedavisi (RT) alırsınız. Tümör yeterince küçülürse bu durumda cerrahi yapılır. Sistemik tedavi ve RT cerrahiyi takip eder. Neoadjuvan tedavi, evre III TNBC veya HER2 pozitif meme kanseri olan kadınlar için tercih edilebilir bir seçenektir; çünkü ameliyattan sonra verilen tedavi, ameliyat sırasında memede ve/veya lenf düğümlerinde hala ne kadar kanser olduğuna bağlı olarak seçilir. TNBC'li kadınlara ameliyattan önce ve sonra (tekrar) immünoterapi ilacı olan Pembrolizumab verilebilir. Çoğu zaman ameliyattan sonra radyasyon tedavisine ihtiyaç duyulur. Eğer meme rekonstrüksiyonu planlanıyorsa, genellikle radyasyon tedavisi yapılana kadar ertelenir. Bazıları için ameliyattan sonra da ek kemoterapi verilir. Ameliyattan sonra, HER2 pozitif kanserli bazı kadınlar bir yıla kadar Trastuzumab (Pertuzumab ile birlikte veya Pertuzumab olmadan) ile tedavi edilecektir. HER2 pozitif kanserli birçok kadın, önce Trastuzumab (±Pertuzumab), ardından ameliyat ve ardından bir yıla kadar daha fazla Trastuzumab (±Pertuzumab) ile tedavi edilecektir. Neoadjuvan tedaviden sonra ameliyat sırasında herhangi bir rezidüel kanser bulunursa Trastuzumab yerine Ado-trastuzumab emtansin kullanılabilir (3 haftada bir 14 doz olarak verilir). Lenf düğümlerinde hormon reseptörü pozitif kanseri olan ve bir yıl Trastuzumab tedavisini tamamlamış kadınlar için ayrıca bir yıl boyunca Neratinib adı verilen oral hedefe yönelik bir ilaçla ek tedavi önerilebilir. Hormon reseptörü pozitif (ER-pozitif veya PR-pozitif) meme kanseri olan kadınlar, genellikle Trastuzumab ile aynı anda alınabilen adjuvan hormon tedavisi de alacaktır. Lenf düğümlerinde kanser bulunan hormon reseptörü pozitif, HER2 negatif ve nüks riski yüksek kadınlara, ameliyattan sonra Tamoksifen veya bir AI ile birlikte Abemaciclib verilebilir. Bu, genellikle 2 yıl boyunca günde iki kez verilen bir haptır. BRCA mutasyonu ve hormon reseptörü pozitif, HER2 negatif meme kanseri olan ve neoadjuvan kemoterapi sonrasında ameliyatla alınan dokuda hâlâ kanser bulunan kadınlara, tekrarlayan kanser olasılığını azaltmaya yardımcı olmak için hedefe yönelik ilaç Olaparib bir yıl süreyle verilebilir.

Ameliyatla başlamak

Evre III kanserli bazı kadınlar için “önce ameliyat” bir seçenek olabilir. Bu tümörler oldukça büyük olduğundan ve/veya yakındaki dokulara doğru büyümüş olduğundan, bu genellikle (total) mastektomi yapılması anlamına gelir. Büyük memelere sahip kadınlar için, eğer kanser yakın dokulara yayılmadıysa MKC bir seçenek olabilir. SLNB bazı hastalar için bir seçenek olabilir, ancak çoğunun ALND'ye ihtiyacı olacaktır. Cerrahiyi genellikle kanser hücrelerinin özelliklerine bağlı olarak adjuvan kemoterapi ve/veya hormon tedavisi ve/veya hedefe yönelik ilaç tedavisi (Trastuzumab, Pertuzumab veya Neratinib gibi) takip eder. Ameliyattan sonra radyasyon tavsiye edilir.

Evre IV (Metastatik) Meme Kanserinin Tedavisi

Evre IV kanserler vücudun diğer bölgelerine yayılmıştır yani metastaz yapmıştır. Meme kanseri metastazları en sık kemiklere, karaciğere ve akciğerlere olur. Ayrıca beyne veya diğer organlara da yayılabilir. Evre IV meme kanseri olan kadınlar için sistemik ilaç tedavileri temel tedavidir. Bazı durumlarda lokal veya bölgesel tedaviler (cerrahi ve/veya radyasyon tedavisi) yararlı olabilir. Semptomları hafifletmeye yönelik tedavi (destek tedavisi) de bu hastalar için önemlidir.

Sistemik (ilaç) tedaviler

Sistemik ilaç tedavileri şunların birini ya da birkaçının kombinasyonunu içerebilir: Hormon tedavisi, Kemoterapi, Hedefe yönelik ilaçlar ve İmmünoterapi. Tedavi tümörleri küçültebilir (veya büyümelerini yavaşlatabilir), semptomları iyileştirebilir ve bazı kadınların daha uzun yaşamasına yardımcı olabilir. Sistemik tedavi, genellikle kanser yeniden büyümeye başlayıncaya veya yan etkiler kabul edilemez hale gelinceye kadar devam eder. Gerektiğinde başka başka ilaçlar denenebilir. Mevcut tedavilerin metastatik meme kanserini tam olarak tedavi etme olasılığı çok düşük olduğundan, uygun hastalar için daha yeni bir tedaviyi test eden bir klinik araştırmaya katılma seçeneği de vardır.

Evre IV meme kanseri için kullanılan ilaç türleri, hormon reseptör durumuna, kanserin HER2 durumuna ve bazen bulunabilecek gen mutasyonlarına bağlıdır.

• Hormon reseptörü pozitif (ve HER2 negatif) kanserler: Hormon (östrojen veya progesteron) reseptörü pozitif metastatik kanseri olan kadınlar bazen önce hormon tedavisiyle (Tamoxifen veya aromataz inhibitörü) tedavi edilir. Bu, bir CDK4/6 inhibitörü, Everolimus veya bir PI3K inhibitörü gibi hedefe yönelik bir ilaçla birleştirilebilir. Hormon tedavisi sırasında hastalığın ilerlemesi durumunda, başka türde bir hormon tedavisine geçmek bazen işe yarayabilir. Örneğin, Letrozol (Femara®) veya Anastrozol (Arimidex®) verildiyse, muhtemelen Everolimus (Afinitor®) ile birlikte Eksemestan kullanmak bir seçenek olabilir. Başka bir seçenek Elasestrant (Orserdu®), Fulvestrant (Faslodex®) veya farklı bir aromataz inhibitörünün bazen bir CDK inhibitörüyle birlikte (PIK3CA mutasyonu varsa) kullanılması olabilir (örneğin Alpelisib + Fulvestrant). Metastatik ER pozitif meme kanserlerinin yaklaşık üçte birinde PIK3CA gen mutasyonu vardır. Alpelisib (hormon ilacı Fulvestrant ile birlikte), ileri evre hormon reseptörü pozitif meme kanseri olan menopoz sonrası kadınlar tedavi etmek için kullanılabilen PIK3 inhibitörü olarak bilinen hedefe yönelik bir ilaçtır. Bu ilacın işe yaraması için, tümör dokusundan veya kandaki kanser hücrelerinden yapılan biyopside PIK3CA mutasyonunun bulunması gerekir. Kanser artık herhangi bir hormon ilacına yanıt vermiyorsa kanserin spesifik özelliklerine veya mevcut olabilecek herhangi bir gen değişikliğine bağlı olarak kemoterapi, immünoterapi veya PARP inhibitörleri (Olaparib veya Talazoparib gibi) seçenekler olabilir.
• Hormon reseptörü negatif kanserler: Kemoterapi, hormon reseptörü negatif kanserleri olan kadınlar için ana tedavidir; çünkü hormon tedavisi bu kanserler için yararlı değildir. Eğer kanser bir kemoterapi rejimine artık yanıt vermiyorsa, başka bir kemoterapi rejimini denemek faydalı olabilir. Meme kanserini tedavi etmek için birçok farklı ilaç ve kombinasyon kullanılabilir. Bununla birlikte, tedavi sırasında kanserin ilerlediği her seferde, daha sonraki tedavinin etkili olma olasılığı azalır. Diğer seçenekler arasında kanserin belirli özelliklerine veya mevcut olabilecek herhangi bir gen değişikliğine bağlı olarak kemoterapiye bir immünoterapi ilacının eklenmesi veya yalnızca bir PARP inhibitörünün kullanılması yer alır.
• HER2-pozitif/düşük kanserler: Verilen ilk tedavi genellikle HER2'yi hedefleyen ilaçlar olan Trastuzumab (Herceptin) ± Pertuzumab (Perjeta) ile kombinasyon halinde kemoterapidir. Kanser ilerlerse diğer seçenekler şunlardır:

o    Bir antikor-ilaç konjugatı: örneğin, Fam-trastuzumab deruxtecan (Enhertu®) veya Ado-trastuzumab emtansin (Kadcyla®)

o    Anti-HER2 ilacıyla veya kemo ilacıyla (ör; oral kemo ilacı Capecitabine) veya her ikisiyle birlikte bir kinaz inhibitörü [Lapatinib (Tykerb®), Neratinib (Nerlynx®) veya Tucatinib (Tukysa®)]. Bunlar özellikle beyin metastazlarında kullanılır.

o    Kemoterapiyle birlikte HER2'yi hedef alan diğer ilaçlar. Ör; Margetuximab (Margenza®)

o    Kanserin aynı zamanda hormon reseptörü pozitif olması durumunda bu ilaç kombinasyonlarına hormon tedavisi de eklenebilir. Ör; Lapatinib (Tykerb®) ve bir aromataz inhibitörü (hormon reseptörü pozitif kanserler için) kombinasyonu.

• Üçlü negatif meme kanseri (TNBC): Tümörü PD-L1 proteini yapan ilerlemiş TNBC olan kişilerde kemoterapiyle birlikte bir immünoterapi ilacı Pembrolizumab kullanılabilir. PD-L1 proteini, üçlü negatif meme kanseri olan yaklaşık 5 kadından 1'inde bulunur. Kanser hücrelerinin mikrosatellit kararsızlığı (MSI) adı verilen yüksek düzeyde gen değişiklikleri veya uyumsuzluk onarımı (MMR) genlerinden herhangi birinde (MLH1, MSH2, MSH6 veya PMS2) değişiklikler gösterdiği saptanırsa Pembrolizumab ilacıyla immünoterapi uygulanabilir. BRCA mutasyonu olan TNBC’li kadınlar için PARP inhibitörleri olarak adlandırılan ilaçlar (Olaparib veya Talazoparib gibi) düşünülebilir. Spesifik bir gen veya protein değişikliği olmayan TNBC için tek başına kemo veya antikor-ilaç konjugatı Sacituzumab govitecan (Trodelvy®) bir seçenek olabilir.

Lokal veya bölgesel tedaviler

Evre IV meme kanserinin ana tedavisi sistemik ilaçlar olsa da bazen cerrahi, radyasyon tedavisi veya bölgesel kemoterapi gibi lokal ve bölgesel tedaviler de kullanılmaktadır. Bunlar vücudun belirli bir kısmındaki meme kanserinin tedavisine yardımcı olabilir, ancak kanseri tamamen tedavi etmesi pek olası değildir. Bu tedavilerin, kanserin semptomlarını veya komplikasyonlarını önlemeye, hafifletmeye veya ortadan kaldırmaya yardımcı olmak için kullanılması daha muhtemeldir.

Radyasyon tedavisi ve/veya ameliyat aşağıdaki gibi belirli durumlarda da kullanılabilir:

• Meme tümörü memede (veya göğüste) açık veya ağrılı bir yaraya neden olduğunda onu ortadan kaldırmak için.
• Beyin gibi belirli bir bölgedeki az sayıda metastazı tedavi etmek için.
• Metastaza bağlı kemik kırıklarını önlemeye veya tedavi etmeye yardımcı olmak için.
• Kanserin omuriliğe yaptığı baskıyı ortadan kaldırmak için.
• Kanser nedeniyle oluşan karaciğer kan damarı tıkanıklığını tedavi etmek için.
• Vücudun herhangi bir yerindeki ağrının veya diğer semptomların giderilmesini sağlamak için.

Destek tedavisi (İleri evre kanserin semptomlarının giderilmesi)

Semptomları hafifletmeye yönelik tedavi, kanserin nereye yayıldığına bağlıdır. Örneğin, kemik metastazlarından kaynaklanan ağrı, radyasyon terapisi, oral bifosfanatlar, Zoledronik asit (Zometa®) ve Pamidronate (Aredia®) gibi parenteral bifosfonatlar veya Denosumab (Prolia®) ile tedavi edilebilir.

Tekrarlayan (Nüks) Meme Kanserinin Tedavisi

Bazı kadınlarda meme kanseri tedaviden sonra (bazen yıllar sonra) tekrar ortaya çıkabilir. Buna yineleme (nüks) denir. Nüks lokal (aynı memede veya ameliyat izinde), bölgesel (yakındaki lenf düğümlerinde) veya uzak bir bölgede olabilir. Vücudun başka bir yerinde kanser olmaksızın karşı memede ortaya çıkan kanser tekrarlayan bir kanser değildir; kendi tedavisini gerektiren yeni bir kanserdir.

Lokal nükslerin tedavisi

Meme kanseri lokal olarak tekrarlayan kadınlarda tedavi, ilk tedaviye bağlıdır.

• Meme koruyucu cerrahi (lumpektomi) geçirdiyseniz, memedeki lokal nüks genellikle mastektomi ile tedavi edilir.
• İlk tedavi mastektomi ise, mastektomi bölgesine yakın nüks, mümkün olduğunca tümörün çıkarılmasıyla tedavi edilir. Daha önce verilmemişse bunu genellikle radyasyon tedavisi izler.

Her iki durumda da ameliyat ve/veya radyasyon tedavisinden sonra hormon tedavisi, hedefe yönelik tedavi (Trastuzumab gibi), immünoterapi, kemoterapi veya bunların bazı kombinasyonları kullanılabilir. Bu ilaçlar, ameliyat veya radyasyonun seçenek olmadığı durumlarda da kullanılabilir.

Bölgesel nükslerin tedavisi

Meme kanseri yakındaki lenf düğümlerinde (kol altı veya köprücük kemiği çevresi gibi) nüks ettiğinde, mümkünse bu lenf düğümlerinin çıkarılmasıyla tedavi edilir. Bunu daha önce verilmemişse bölgeye yönelik radyasyon takip edebilir. Ameliyattan sonra da sistemik tedavi (kemoterapi, hedefe yönelik tedavi veya hormon tedavisi gibi) düşünülebilir.

Uzak nükslerin tedavisi

Genel olarak kemikler, akciğerler veya beyin gibi vücudun diğer bölgelerinde meme kanseri nüks eden kadınlar, evre IV meme kanserli kadınlarla aynı şekilde tedavi edilir. Tek fark, tedavinin kadının halihazırda almış olduğu tedavileri veya ilaçları içerebileceği veya içermeyebileceğidir.

Tedavi Başarısı ve Prognoz (Sonuçlar)

İnvaziv meme kanserinde evrelere göre 5 yıllık göreceli hayatta kalma (sağkalım) oranları şöyledir:

• Lokalize hastalık (tüm Evre I kanserler ve bazı Evre II kanserler) (kanser memenin dışına yayılmamıştır): %99
• Bölgesel hastalık (bazı Evre II kanserler ve tüm Evre III kanserler) (kanser memenin dışına yakındaki yapılara veya lenf düğümlerine yayılmıştır): %85 (Evre II için %90, Evre III için %70)
• Uzak hastalık (Evre IV kanserler) (kanser akciğerler, karaciğer veya kemikler gibi vücudun uzak bölgelerine yayılmıştır): %30
• Tüm evrelerin birleşimi: %90.

Üçlü negatif meme kanseri (TNBC) ve inflamatuar meme kanseri (IMK) olan kadınlar için hayatta kalma oranları yukarıdakilerden farklıdır. Non-invaziv meme kanseri (DCIS) ayrı olarak değerlendirilir (5 yıllık sağkalım oranı %100'dür).

Sağkalım oranları genel olarak az önce belirtildiği gibi evreye göre gruplandırılır; ancak hastanın yaşı, komorbiditeler (eşlik eden hastalıklar) ve genel sağlık durumu, kanserin tedaviye ne kadar iyi yanıt verdiği, tümörün derecesi, kanser hücrelerinde hormon reseptörlerinin varlığı, HER2 durumu, Ki-67 proliferasyon indeksi, histolojik/moleküler alt tip, multigen panelleri ve genomik profilleme sonuçları ve tümör mikroçevre bulguları (ör; immun hücre infiltrasyonu, PD-L1 pozitifliği) gibi diğer faktörler de tedavi başarısını ve prognozu etkiler.

Sonuç olarak meme kanserinin prognozunun tahmin edilmesi, çok sayıda faktörün değerlendirilmesini içeren çok yönlü bir süreçtir. Klinik, patolojik ve moleküler bilgilerin entegrasyonu, hastalığın daha kesin bir şekilde anlaşılmasına ve tedavi stratejilerinin uyarlanmasına olanak tanır. Araştırmalar meme kanseri biyolojisinin karmaşıklığını çözmeye devam ettikçe, yeni prognostik faktörler tanımlandıkça ve yeni hedefe yönelik tedaviler geliştirildikçe sonuçları tahmin etme ve hasta bakımını iyileştirme yeteneğimiz daha da gelişecektir.