PROSEDÜRLER

VULVA KANSERİ « GERİ

·         Vulva karsinomu tüm kadın kanserlerinin %0.5’ini ve tüm kadın genital malignitelerin (kanserlerinin) %2’sini oluşturmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri’nde sık görülmeyen bir malignitedir. Belirgin olarak yaşlı kadınların hastalığıdır. Bu ülkede genel olarak yaşam beklentisindeki artış vulva karsinomunu jinekolojik maligniteler arasında daha önemli bir yere getirmiştir. Üstün gelen histolojik tip skuamoz hücreli karsinomdur ve çoğu serilerde tümörlerin %90’ını oluşturur. Bu malignite, primer olarak lenfatik sistemden metastaz yapar ve sıralı bir şekilde süperfisiyal inguinal, derin inguinal ve pelvik lenf bezlerini tutar. Yirminci yüzyılın ilk yarısında vulva karsinomu için mutlak beş yıllık sağ kalım %15’tir. 19. yüzyılın sonunda ve 20. yüzyılın başlarında cerrahi onkolojinin prensipleri oluşturulmuş ve pratiği uygulanmıştır. Bu cerrahi prensiplerin vulva kanseri tedavisine uygulanması sağ kalımda ciddi iyileşme ile sonuçlanmıştır. Vulvanın invaziv skuamoz hücreli karsinomunda sağkalım birçok histopatolojik faktöre bağlıdır fakat en fazla inguinal lenf bezlerinin patolojik durumu ile ilişkilidir. Erken 1980’lere kadar invaziv vulva karsinomlu olgular rutin olarak radikal vulvektomi ve bilateral inguinofemoral ve pelvik lenfadenektomi ile tedavi edilmekteydi. Orta ve geç 20. yüzyılda verilerin birikmesi ile hastalığın doğası ve yayılma yolları daha iyi anlaşılmış ve bu da erken tanı sağlamıştır. Özellikle son 30 yılda bu malignitenin tedavisi tüm hastalara uygulanabilen önemli modifikasyonlar geçirmiştir.

·         Epidemiyoloji: Vulvanın invaziv skuamoz hücreli karsinomu tipik olarak postmenapozal kadınların hastalığıdır ve tanı anında median yaş 65’tir. Ancak yaş dağılımı geniştir ve bazı verilerde genç kadınlarda artan insidans bildirilmiştir. Bu durum belli oranda human papillovirus (HPV) ile ilişkilidir. HPV, yaşlı kadınlarda vulvanın invaziv skuamoz hücreli karsinomunda önemli rol oynamaz, bu olgular sıklıkla liken skleroz ile birlikte bulunur.Vulvar karsinoma in situ servikal karsinoma in situ gibi progresyon riski düşük olmasına rağmen prekürsör olarak kabul edilmektedir. Tedavi edilmeyen olgularda yeterli uzun süreli doğal süreci takip çalışmaları yoktur. Jones ve Rowan tedavi edilmeyen vulvar intraepitelyal neoplazi (VIN) olgularının sekizinin yedisinde 8 yıl içinde invaziv kanser geliştiğini göstermesine rağmen üç başka çalışmada progresyon oranları %5 ile %16 bulunmuştur. Yakın zamanda yapılan 3322 hastayı içeren sistematik incelemede tedavi edilmeyen 88 VIN3 olgusunun 8’inde 12-96 ay içinde invaziv kansere ilerleme görülmüştür. VIN3 nedeniyle eksizyon geçiren vakaların %16-%22’sinde okkult invazyon bulunmuştur (sistematik incelemelerde bu oran sadece %3.2’dir). İnvaziv kanser riski; perianal yerleşim, artmış yaş, immunosupresyon ve önceki radyoterapi durumlarında daha fazladır. Vulvar karsinoma in situ genç kadınlarda multifokaldir ve daha az invaziv kanser riskine sahiptir. VIN3 olan çoğu hasta tedavi edilmelidir ve uzun süreli takip zorunludur. VIN için grade 1’den grade 2 ve grade 3’e progresyon gösterilmesine rağmen, atipik değişikliklerin yokluğunda diğer vulvar epitelyal anormaliklerin ciddi prekanseröz potansiyelleri yoktur. Servikal neoplazi olan olgularda vulva neoplazisi geliştirme riski yüksektir ve tersi durum da ortaya çıkabilir. Bu duruma “alan fenomeni” denir ve bir alt genital sistem neoplazisi ortaya çıktığında hekimin diğer lezyonların gelişimi açısından yapacağı gözetimi arttırmasına neden olur. İnvaziv vulva karsinomu olan hastalarda hipertansiyon ve diabetes mellitus sıktır ancak bu basit olarak yaşlı populasyonun etkilenmesiyle ilişkili olabilir. Vulva kanseri ile obesite ve sigara içimi arasındaki ilişki de belirsizdir. Parite ve ırk ile anlamlı bir ilişki yoktur. İnvaziv vulva kanseri gelişimi açısından risk artışı olan bir grup immunsupresif kadınlardır.

·         Klinik prezentasyon: Vulva kanserinin en sık ilk yakınması uzun süreli olabilen pruritis vulvadır. Vulvar ağrı, kanama ve akıntı daha az sıklıkta bildirilmektedir. Hasta sıklıkla vulva üzerindeki lezyondan haberdardır ancak lezyonun yüzeyel olmasına rağmen tıbbi yardım almada gecikme sık görülür. Hekim tarafından yapılan gecikme de sık bildirilmektedir ve genellikle biopsiden önce uzun süreli tıbbi tedavi verilir. Bu bulgular vulva karsinomunun erken tanısında hasta ve hekim eğitiminin önemli olduğunun ve vulvar lezyonların tedavisinden önce biopsi tanısı almanın gerekliliğinin altını çizmektedir. Vulva biopsisi hekimin ofisinde yapılabilecek kolay bir işlemdir (Bölüm 23’e bakınız). Vulvanın invaziv skuamoz hücreli karsinomu olguların 2\3’ ünde labium majusları tutmaktadır. Geri kalan tümörler klitoris, labium minus ya da posterior forşet ve perineyi tutar. Bu kanserler ekzofitik, ülsere ya da düz olabilir.

·         Histolojik tipler: Skuamoz hücreli karsinom çoğu geniş seride invaziv vulva malignitelerinin %90’ını oluşturur. Melanom ikinci sık histolojik tiptir ve vulva kanserlerinin %5-%10’unu ouşturur. Daha az sıklıkta görülen vulva maligniteleri arasında Bartholin karsinomu (çoğu adenokarsinom ya da skuamoz karsinomdur), bazal hücreli karsinom, verrüköz karsinom, adenokarsinom, invaziv paget hastalığı ve sarkomlar yer alır. Bu bölümde esas olarak invaziv skuamoz hücreli karsinom ele alınacak ve takiben daha az sıklıkta görülen vulva maligniteleri tartışılacaktır.

·         Yayılma yolları: Skuamoz hücreli karsinom lokal yayılım ile vajen, üretra, anüs ya da pubik kemiğe yayılabilir. Primer alandan metastaz lenfatik ya da vasküler sistem ile olabilir ancak en sık lenfatik yol ile yayılır. Labiumların lenfatikleri inguinal lenf bezleri ile ilişkilidir. Perianal alanın lenfatikleri de aynı şekilde drene olur ancak anüs ya da rektovajinal septumu geniş olarak tutan lezyonlarda direkt pelvik lenf bezlerine drenaj olabilir. Klitorisi derin pelvik lenf bezlerine bağlayan kanallar olmasına rağmen klinik önemleri çok azdır. Vulva lenfatikleri çok sayıdadır ve orta hatta çarprazlaşma eğilimindedir. Bölgesel lenf bezleri; süperfisiyal inguinal lenf bezleri, derin inguinal femoral lenf bezleri ve pelvik lenf bezlerini (eksternal iliak, obturator, internal iliak ve kommun iliak lenf bezleri) içerir. Süperfisyal inguinal lenf bezleri primer lenf bezi grubudur ve safen, superfisyal, epigastrik ve superfisyal sirkumfleks iliak venler çevresinde yerleşmiştir. Bu lenf bezleri kribriform fasyadan esas olarak femoral venin medialinde yerleşmiş femoral lenf bezlerine drene olur. Buradan drenaj inguinal ligaman altından pelvik lenf bezlerine olur. İnguinofemoral lenf bezi metastazı olmadıkça pelvik lenf bezleri hemen hemen hiç pozitif olmaz. Genel olarak invaziv skuamoz hücreli vulva karsinomu olguların %20-40’ında lenf bezi metastazı vardır.

·          Evreler (FIGO):

Evre 1-Tüm lezyonlar vulvaya sınırlı, maksimum tümör çapı 2 cm veya daha az ve hiçbir şüpheli kasık nodu yok. (1A-stromal invazyon<1 mm. 1B-Stromal invazyon ≥ 1 mm)

Evre 2-Tüm lezyonlar vulvaya sınırlı ve çapı 2 cm’den büyük. Hiçbir şüpheli kasık nodu yok.

Evre 3-Lezyonlar vulvanın ötesine (alt üretra, vajina veya anüse) yayılmış. Herhangi boyutta tek taraflı şüpheli ya da pozitif kasık nodu olabilir.

Evre 4-Evre 3’den daha ileri hastalığın bulunduğu durumları tanımlar. 4A-Rektum mukozası, üst üretra veya mesane mukozasını tutan lezyonlar veya iki taraflı kasık lenf bezi tutulumu. 4B-Pelvik lenf nodlarına olan yayılma ya da diğer uzak metastazlar.

·         Vulvanın invaziv skuamoz hücreli karsinomunda dominant prognostik faktör inguinofemoral lenf bezlerinin durumudur. Prognostik açıdan önemlilik arzeden başlıca faktörler invazyon derinliği ya da tümör kalınlığı, tümör çapı, tümör diferansiasyonu, lenfovasküler alan tutulumu ve marjin statüsü gibi görünmektedir.

·         Herhangi bir terapiden önce invaziv kanserin bulunduğunu kanıtlayan biyopsi doğrulaması gereklidir. İlerlemiş yaş ve medikal problemlerin eşlik ettiği vulva kanserli kadınların operasyondan önce bir anestezist tarafından değerlendirilmesi uygundur. Sofistike radyolojik değerlendirme sadece lokorejional ilerlemiş hastalık varlığında potansiyel fayda sağlamaktadır.

·         Radikal vulvektomi, vulvaya ait yumuşak dokunun bütün ve derinlemesine çıkartılmasıdır. Lateral sınırları labiokrural sınırlardır. Anterior sınırı mons pubiste yerleşmiştir. Posterior sınırı perineal cisim üzerinden geçer. Medial sınırları vestibül içindedir. Modifiye radikal vulvektomi (MRV) ise yaklaşık 2 cm sınır ile vulvanın tümör içeren kısmının radikal çıkarılmasıdır. MRV işlemi anterior (klitoris bölgesi lezyonlarda), posterior ya da lateral (sağ ya da sol) “hemivulvektomi” şeklinde de olabilir.

·         Vulva kanserinde yapılan standart inguinofemoral lenfadenektomi yüzeysel ve derin (kribriform fasyanın altındaki) lenf bezlerini içerir. Superfisiyal inguinal lenfadenektomi, vulvanın erken invaziv skuamoz hücreli karsinom hastalarında lenf bezlerinin superfisiyal olarak (kribriform fasyaya kadar) alınması olup düşük yara yeri komplikasyonu ve lenfödem insidansı ile ilişkilidir. Uygulama geçmiş yıllarda genişçe kullanılmış, fakat kasık rekürrens riskinin standart inguinofemoral lenfadenektomiden yüksek olduğu konusunda kaygılar vardır. Lenf bezlerinin yönetiminde diğer bir yaklaşım ise unilateral (tek taraflı) kasık lenfadenektomisidir ve iyi lateralize erken iyi diferansiye, lenfovasküler boşluk yayılımı yapmayan ve negatif ipsilateral inguinal lenf nodları olan tümörlerde inguinofemoral lenfadenektomiyi ipsilateral (hastalıkla aynı) tarafta sınırlamak mantıklı gibi gözükmektedir.

·         Vulva kanserli çoğu kadında pelvik lenfadenektomi endikasyonu yoktur. Pozitif kasık lenf bezlerine sahip hastalarda genellikle pelvik radyasyon tedavis verilmekte, fakat büyümüş pelvik lenf bezlerinin cerrahi tedavisi düşünülebilir.

·         Sentinel lenf bezi saptanması: Malignite tanımı içinde sentinel lenf bezi ya da bezlerinin metastatik hastalıkta ilk yer olmalarına dayanır ve sentinel lenf bezinin histolojisi tabanda yer alan geri kalan lenf bezlerinin histolojisini yansıtır. Önceki bazı sonuçlar isosulfan blue dye ve teknesyum işaretli sulfur kolloid kombinasyonu ile lenfatik haritalama sonrasında takip eden sentinel  lenf nodu diseksiyonu, vulvanın erken invaziv skuamoz hücreli karsinomununa sahip kadınlarda geniş bir yüzdeyle uygulanabilir. Fakat sentinel lenf nodu uygulamasının kullanışlılığı ile ilgili daha iyi tanımlamalar yapmak için daha fazla araştırmayı gerektirecek birçok soru vardır.

·          Postoperatif kıymeti olan tek adjuvan tedavi radyoterapi (ve/ veya kemoterapi) olarak görülmektedir. Bu, primer tümör rezeksiyonu yapılan lokal alana, kasıklara, pelvik lenf bezi alanlarına yada her üçüne radyoterapi uygulamasından oluşmaktadır. Postoperatif kalan vulva dokusuna radyoterapi nadiren gereklidir ve geniş tümör rezeksiyonu sonrası daha fazla eksize edilemeyecek pozitif ya da yakın sınırları olan tümörde düşünülmelidir. Daha sonra tartışılacağı gibi bu tip tedavi özellikle derine oturmuş yerleşimden dolayı geniş rezeksiyonun bazen zor olduğu Bartholin kanserlerinde gerekli olabilir. Postoperatif adjuvan radyoterapi primer olarak kasık lenf bezlerine metastazları olan hastalarda kullanılmaktadır. Bu hastalarda prognoz ve rekürrens paternleri ile ilgili oldukça fazla veri bulunmaktadır. Vulva kanseri rekürrens paterni en fazla lokorejyonal olma eğilimi gösterdiğinden, rekürrens açısından yüksek riskli hastalarda kullanımı akılcıdır. Bu ortamda kullanıldığında radyoterapinin yarar sağladığını gösteren veriler vardır. Hastanın metastazları mikroskopik tutulum gösteren bir ya da belki de iki unilateral lenf bezine sınırlı ise, kasık rekürrensi insidansı ve pelvik lenf bezi metastazları çok düşüktür, genel prognoz makul olarak iyidir ve postoperatif radyoterapinin yararı çok fazla değildir. Ancak lenf bezinde makroskopik tutulum ya da ekstrakapsüler tutulum varsa ya da üç ya da daha fazla lenf bezi tutulumu varsa kasık rekürrensi riski ve pelvik lenf bezi metastazları fazladır ve adjuvan postoperatif radyoterapinin yararı daha belirgin olmaktadır. Daha önce tartışılan GOG çalışmasında ek radyasyon terapisinin değeri kasık rekürrenslerini azaltmasıdır. Böyle bir tedavi beklendiğinde metastatik alanların yerlerinin belirlenmesi için metal klip yerleştirilmesi radyasyon onkoloğuna tedavi planlanmasında yardımcı olabilmektedir. Tek başına ya da radyoterapi ile kombine postoperatif adjuvan kemoterapi çok geniş çalışılmamıştır ancak şu an elimizde olan ajanlar ile çok fazla yarar sağlaması olası gözükmemektedir.

·         Vulva kanserlerinin yaklaşık %30-40 lokal olarak ilerlemiştir. Bu tümörlerin tedavisinde günlük uygulama ultraradikal cerrahi, radyoterapi ve çeşitli tedavi modalitelerinin kombinasyonunu içerir. Özellikle lenf bezi metastazı yokluğunda seçilmiş hastalarda lokal ilerlemiş ancak rezeke edilebilir olan vulva karsinomu olgularında ultraradikal cerrahi uygun tedavi seçeneği olarak görülmektedir.

·         Neoadjuvant kemoterapiyi takiben cerrahi sonuçları pek umut verici olmamıştır. Bunun yerine primer kemoradyoterapiyi tercih etmek birçok bakımdan daha avantajlı gözükmektedir.

·         Bu malignitede radyoterapinin tedavideki rolü modern tedavi tekniklerinin kullanımı ve vulvaya radyoterapinin optimal verilmesinin daha iyi tanımlanması ile giderek genişlemiştir. Bu hastalığın tedavisinde tek başına radyoterapiden ziyade radyoterapinin diğer tedavi modaliteleri ile birlikte modifiye kullanımı daha etkili görülmektedir. Bu hastalıkta kombine tedavi modaliteleri yönetimde önemli yer tutmaktadır. Özellikle lokal olarak rezeke edilemeyecek hastalığı olan olgularda ilk tedavinin olası kemoterapi ile kombine external radyoterapi ile yapılması en uygun yaklaşım olarak görülmektedir. Kombine tedavi modaliteleri içinde bölgesel lenf bezlerinin yönetimi değişkenlik gösterir ve gerektiğinde çok özenle bireyselleştirilmelidir.

·         Vulva karsinomu radikal rezeksiyonu sonrası yara yeri genellikle primer olarak kapatılabilir. İnsizyonlar biraz modifiye edildiğinde (mons pubis korunması gibi) ve özellikle ayrı insizyonlar kullanıldığında bu durum büyük ölçüde kolaylaşır. Fakat özellikle de kasık lenf metastazıyla birlikte bulunan vulva malignitelerinde geniş rezeksiyon yapıldığı zaman yara yerini primer kapatmak mümkün olmayabilir. Geniş rezeksiyon gerekli olduğunda yarayı primer olarak ya da en azından belirgin gerilim olmaksızın kapatmak mümkün olmayabilir. Bu durum sıklıkla önceki radikal cerrahi sonrası az dokunun kaldığı rekürrens tümörlerin rezeksiyonunda karşımıza çıkar. Alan daha önce radyoterapi ile tedavi edilmişse fibrotik dokunun elastikiyeti olmaması ve radyasyonun oluşturduğu iyileşme bozukluğuna bağlı kapatılma zor olabilir. Bu koşullar altında insizyonun kapatılması ve iyileştirilmesi çeşitli rekonstrüktif işlemlerle kolaylaştırılabilir. Bu rekonstrüksiyonun diğer potansiyel yararları anal, üretral ve cinsel işlevlerin korunması ve kozmetik açıdan daha kabul edilebilir sonuçların ortaya çıkmasıdır. Ancak yaranın açık bırakılması bazen en iyi seçenektir ve sekonder iyileşme genellikle oldukça tatminkardır.

·         Vulvanın invaziv karsinomundan etkilenen hastaların çoğu yaşlı olmasına rağmen radikal vulva cerrahisi genellikle iyi tolere edilmektedir. Bu durum operasyonun dış yapısı ile birlikte hastaların aldığı yoğun perioperatif bakıma bağlıdır. Ancak sıklıkla kardiovasküler ve pulmoner komplikasyonlar nedeniyle hastaların %2-4’ü postoperatif ilk 4 haftada ölmektedir. Ek olarak erken kasık yara yeri komplikasyonları sıktır ve uzun süreli cinsel işlev bozukluğu genelde ortaya çıkmaktadır. Geçen 30 yıl içinde yapılan tedavi modifikasyonları şüphesiz bu problemlerin insidansını ve sıklığını azaltmakla birlikte bazı hastalarda geç komplikasyonlar can sıkıcı olabilmektedir. Kasık diseksiyonu sonrası hastanın belli derecede alt ekstremite ödemi geliştirmesi nadir değildir. Çoğunlukla geçici ya da hafiftir ancak %10 hastada kronik olarak ciddi bir problem şeklinde sebat eder. Komplikasyona katkıda bulunan faktörler; pelvik lenfadenektomi yapılması, kasık radyoterapisi, major kasık yara yeri açılması, postoperatif alt ekstremite lenfanjiti, sartorius kası transpozisyonu ve preoperatif lenfanjiografidir. Bu problemi azaltmak için önerilen yöntemler; uygun olduğunda kasık diseksiyonunu sentinel lenf bezleri ile sınırlama, femoral lanfadenektomiyi femoral ven mediyali ile sınırlamala, fasya latanın korunması, pelvik lenfadenektomiden kaçınma, adjuvan radyoterapiyi daha selektif ve uygun şekilde kullanma, safen venin korunması, cerrahiden sonra 6 aydan 1 yıla kadar tam uyan destek çorabı giyilmesi, alt ekstremite lenfanjitini önlemek için düşük doz profilaktik antibiotik kullanma ve oluştuğunda lenfanjitin antibiotikler ile hemen tedavisidir. Lenfödem yönetimi hasta eğitimiyle başlar. Etkilenen bacağa travmadan kaçınılır ve öteki deri ve tırnak bakımı yapılır. Sıkı çamaşır ve mücevherat kullanılmamalıdır. Lenfödem yönetiminde özel eğitim görmüş fizyoterapist ile tedavi programı özellikle yararlıdır. Yönetimin bileşenleri aralıklı bacak elevasyonu, manuel lenfatik drenaj (masaj) ile kombine bandajlama, dikkatle şekillendirilmiş orta düzeyde egzersiz programı, bacağa tam uyan kompresyon çorapları ve bacağa tam uyan pnomotik kompresyon cihazıdır. Etkili farmakolojik tedavi yoktur ve lelfanjioplasti araştırma düzeyinde kalmaktadır. Bazı lenfödem hastaları ara sıra ateş, ağrı ve etkilenen ekstremitenin kızarıklığı ile ortaya çıkan lenfanjit geçirirler. Bu durum streptokoklara karşı etkili intravenöz antibiotikler ile hemen tedavi edilmelidir. Radikal vulvektomi sonrası cinsel işlev bozukluğu ile ilgili birkaç güzel çalışma basılmıştır. Genel olarak koitus kapasitesi kalmaktadır ancak hastalar belirgin şekil bozukluğu hissi ve genital sensitivitede azalma hissetmektedirler. Stenoz ya da skar dokusu sonucu disparoni oluşabilmektedir. Bu problemler cerrahi olarak tedavi edilebilir, bazı hastalar orgazmik kalmaktadır. Modifiye radikal vulvektomi özellikle anterior vulva yapıları korunmuşsa cinsel işlevlerin devamına fayda sağladığına dair kanıt vardır. Radikal rezeksiyondan ziyade mümkün olduğunca fazla normal vulva dokusunun korunması cinsel işlev bozukluğu ve şekil bozukluğu hissine daha az neden olduğu kabul edilmektedir. Radikal vulvektomi hastalarının takipleri sırasında pelvik relaksasyon gelişimi (sistosel, rektosel) nadir bir durum değildir. Bu durum, perineal cismin rezeksiyonuyla ilişkili olabilir. Yahut yaşlanmaya bağlı da ortaya çıkabilir. Hastanın tıbbi durumu izin verdiği takdirde, stres inkontinans veya diğer defektler radikal vulvektomi esnasmda tamir edilebilirler çünkü daha sonra bu durumlar daha da ağırlaşabilirler. Üriner akımın yanlış yönlendirilmesi üretranın hizasının ayarlanamamasıyla ilişkilidir. Yahut bu durum periklitoral dokunun üriner akımı engellemesiyle ya da hemivulvektomi sonrasında ortaya çıkan asimetri yüzünden gelişebilir. Dijital manipülasyon ya da alet kullanımı yararlı olabilir. Bazı olgularda minör cerrahi düzeltme gereklidir. Nadiren inguinofemoral lenfadenektomi sonrasında, femoral ya da inguinal herni ortaya çıkabilir. Herni ya da femoral veya inguinal kanalın zayıflığı durumlarında (cerrahi sırasında) onarımları yapılmalıdır. Bu komplikasyonu engellemek için inguinal ligamana insizyondan kaçınılmalıdır.

·         Vulva kanseri tedavisi tamamlandıktan sonra uzun süreli izlem gereklidir. Bu kadınları 5 yol boyunca 6 ayda bir takibe çağırmak mantıklıdır. Rekürrens riski yüksek olan ve devam etmekte olan problemlere sahip hastaların takibi daha sık olmalıdır. Takipte rekürrensin erken saptanması, tedaviyle ilişkili komplikasyonların belirlenmesi ve yönetimi ve birlikte görülebilecek malignitelerle ilişkili takibin yapılması önemlidir. Visitler sırasında vulvavajinal alanın ve kasıkların inspeksiyonu ve palpasyonuna dikkat edilmelidir. Yıllık servikal ya da vajen tepesi sürüntüsü ayrıca önerilmektedir. Ayrıca hastalar kendi bakılarını yapmaları ve lezyonlarını saptama konusunda cesaretlendirilmelidir.

·         Tedavi sonrası vulvanın skuamoz hücreli karsinomunun yineleme oranı yaklaşık %15-40’dır. Sadece izole lokal rekürrenslerden sonra başarılı bir kurtarma tedavisi (tercihen rezeksiyon) ümit verici olabilir. Vulva kanserinin sadece lokal rekürrensinde etkili kurtarma tedavisi için umut vardır. Yaklaşık %10-15 vulva kanserinden opere olan kadın izole lokal rekürrens ya da yeni primer vulvar tümör geliştirmekte ve bunların yüzde elliden fazlası etkili kurtarma tedavisi almaktadır.

·         Melanom, bazal hücreli karsinom, Bartholin bezinin kanserleri, invaziv Paget hastalığı ve diğer yaygın olmayan ender görülen vulva tümörleri (ör: sarkomlar, verrüköz karsinom, merkel hücreli karsinom  vb) skuamoz hücreli karsinomdan farklı yönetilmektedir. Biopsi sonucunda bu lezyonların saptanması spesifik tedavi planlanmasına izin verir. Melanomlar göreceli olarak sık görüldüğünden burada kısaca değinmekte fayda görüyoruz. Vulvar melanomlu hastaların yaklaşık üçte birinde sağkalım 5 yıldır. Bu oran vulva skuamöz hücreli karsinomlu ve genel cilt melanomlu hastalarda olandan daha düşüktür. İleri derecelerde derin invazyon gösteren ve genellikle daha ilerlemiş tümörler daha kötü prognozla ilişkilidir. Çoğu yayına göre, vulva melanomlu hastalarda sağkalım invazyon derinliği ile yakından ilişkilidir. Kötü prognozla ilişkili diğer faktörler; mukozal melanomlar (genel olarak) ve uygun rezeksiyon sağlamadaki güçlük nedeniyle daha merkezi lokalizasyon gösteren tümörlerdir. Vulva melanomlarının çıkarılmasından sonra lokal rekürrensler yaygın bir problemdir ve rezeksiyonun medial kenarında olmaya meyillidir. Hastaların üçte birinde lokal rekürrens meydana geldiği rapor edilmiştir ve bu kadınlarda prognoz kötüdür. Daha merkezi ve derin invazyon yapan tümörlerde lokal tümör kontrolü ve sağkalım azalır. Lenf bezi metastazlarının varlığı da kötü prognozu gösterir (bu da tutulan lenf nodunun uzaklığı ve sayısı ile ilişkilidir), inguinal lenf bezleri pozitif olduğunda, rapor edilen sağkalım oranları %10 ile %31 arasında değişir. Vulva melanomlarda geç rekürrensler olabilir ve 5 yıllık sağkalım bu hastalarda kürün tahmincisi olamaz.